为什么尽量不割混合痔

早些年有亲戚患有痔疮多年，曾问我有什么比较好的治疗痔疮的方药，当时就知道“乙字汤”在治疗痔疮方面的热度很高，而且有文献报道，乙字汤治疗痔疮的有效率达90%[1]，于是便将乙字汤原方转给他，但是使用效果并不如意，当时就在想，难不成这个被讲的几乎“神乎其神”的痔疮专方竟然“不神”了？后来将治疗肠风的专方槐花散与乙字汤进行合方，没想到效果一下子神了。突然感慨，中医真的需要“圆机活法，灵活变通”。

为了探本求原，弄懂乙字汤的奥秘，专门查阅了《临床应用汉方处方解说》一书，这才发现其中真谛。书中在乙字汤的目标一栏，说得很清楚，“以诸痔疮疾病症状不甚重，不偏虚偏实的一般病症”[2]，诚如《幼科铁镜》中所说，“效见推拿是病轻”，乙字汤原方用之有效的，大多都是轻症，对于稍微重一点的痔疮效果是不明显的。但是，通过临床发现，乙字汤真正奇妙的地方，在于加减与合方，尤其是合方，能够提升乙字汤治疗痔疮的综合能力。

我们先来看看乙字汤的原方，它原本是汉方医家原南阳的经验方，原方由“当归6克，柴胡5克，黄芩3克，甘草3克，升麻1克，大黄1克”等6味中药组成；一般用于各种痔疮疾患，适宜于痔核疼痛、出血、肛门裂伤等病症，也可用于脱肛初期的轻症，女性会阴部痒痛；以及皮肤病误治而形成的神经症；原著主要加减为，便秘加大黄，大便如常者减量，或去大黄；用于痔核时，去大黄，加桃仁、牡丹皮、蕺菜；另外需要注意的是，此方若用甘草量多则无效[2]。因此，原著其实说的很客观，并没有将本方“神话”。

对于乙字汤的原方，其实脱胎于小柴胡汤（保留了柴胡黄芩甘草方根）和升麻鳖甲汤（保留了升麻当归甘草方根），也就是说它的组成暗含着经方的身影。对于全方配伍，主要蕴含了“升中寓降、补中有泻”的规律，对于乙字汤全方的作用，“脾气得健，升降得调，清阳得升，浊阴得降”，不仅如此，更是“瘀得行，血得养，热得清，毒得解，肠得润，痛得缓”，这样一来，“诸病焉有不除之理？”[3]。

对于乙字汤原方配伍，的确也是颇有章法，比如柴胡与升麻的配伍，这个源自于补中益气汤，是升举中气的经典药对，对于内痔脱出具有升提作用；升麻与大黄，一升一降，互为阴阳，两相配伍，阴阳相生，升降有为；当归既能补五脏，又能治诸疮；黄芩既能治诸热，还能入血分；且黄芩、升麻、大黄组合，可治下焦瘀肿脓血；而当归、升麻、甘草，宗升麻鳖甲汤意，可去瘕积寒热，去痞息肉，主痔、恶肉；乙字汤是“和调升降”的良方，可作为小方打底，随证加减治疗内痔出血及脱出[4]。

乙字汤主要用于治疗肛肠结肠方面的疾病而闻名，因结肠形似汉字“乙”字，因此本方名之为“乙字汤”。近年来，一些医家运用乙字汤在治疗肛肠疾病方面取得了一定的效果，但是，“乙字汤”本身并没有那么神奇，而且我们也曾运用过乙字汤原方治疗痔疮效果并不理想，但是令人不可思议的是，用乙字汤与其他方剂合方后，却能发挥不可思议的力量，效果简直“赢麻了”！对于乙字汤的合方，主要有三大良方，第一个是补中益气汤，第二个是槐花散，第三个是四妙勇安汤，而且这三个方分别与乙字汤合方，都能发挥不同的作用。

一、乙字汤合补中益气汤

但凡痔核脱出，不管中气虚不虚，补中益气汤都是可以用的，因为它有升提的作用，而痔核脱出需要收回去，不适用具有升提作用的中药方剂，是比较困难的，而纵观古今中医名方，补中益气汤的升提作用比较好。临床研究表明，对于脾虚气陷证的混合痔患者，联合运用补中益气汤加减和乙字汤具有更好的效果[5]；补中益气汤结合乙字汤加减治疗便秘、直肠脱垂、血栓性外痔，疗效确切[6]。

二、乙字汤合四妙勇安汤

四妙勇安汤在古籍资料中并无方名，按照方药组成及用量出现在清代陈士铎的《石室秘录》、鲍相璈的《验方新编》、刘一明的《经验奇方》中，全方用药量大力专，对脱疽溃烂，热毒盛而阴血耗伤者最为适宜[7]。现代临床研究表明，乙字汤合四妙勇安汤加减（当归、柴胡、金银花、玄参、黄芩、桃仁、牡丹皮、升麻、大黄、甘草）联合复方芩柏颗粒（秦艽、黄柏、苍术、泽泻、槟榔、防风、桃仁、当归尾、皂角刺、熟大黄）坐浴，能够有效治疗血栓性外痔，具有治愈率高、疗效确切、不良反应小、无明显创伤等显著优势[8]。

三、乙字汤合槐花散

要说治痔疮出血，槐花散还真是名不虚传，它是出自宋代医家许叔微的《普济本事方》，在临床中还真是有些“本事”。如果把槐花散和乙字汤进行合方，治疗痔疮的效果可能会翻倍，临床研究表明，使用乙字汤与槐花散合方治疗30例内痔，其中1期内痔21例，三剂中药出血停止；2期内痔6例，4剂中药出血停止，6剂中药不再脱出；3期内痔3例，5剂中药后出血停止，6剂中药后内痔脱出减轻，9剂中药后不再脱出，总有效率100%[9]。不得不说，槐花散与乙字汤的配伍，还真是“天造地设”，合方运用，屡用屡效。

无论是使用乙字汤单方，还是使用乙字汤合方，都需要随症加减以及调整原方用药剂量。一般来说，内痔、混合痔出血症状比较重的，酌量加入地榆、槐花等中药；混合痔、外痔发炎、嵌顿痔疼痛，可用乙字汤与麻杏石甘汤合用；II～III期内痔、混合痔脱出的，也可采用原方服用，气虚明显的，加大升麻、柴胡的用量[1]。

如果痔疮出血量多、颜色鲜红的，可以酌量加入防风、仙鹤草、生地榆；如果是中气虚陷的，可以酌量加入黄芪、白术；如果是中焦脾胃虚寒的，可以酌情加入炮姜良附丸；如果兼有血瘀的，可酌量加入桃仁、乳香；如果是大肠湿热，可以酌量加入黄连、黄柏；如果内痔脱出，可重用黄芪、枳壳；如果舌苔厚腻，可加重白术、云茯苓的用量[9]。

纵观古今文献，发现，痔疮也有一些特效药组合，比如痔疮内服三药（槐花、地榆、侧柏叶），痔疮外洗三药（五倍子、白矾、冰片）以及痔疮民间三药（瓦松、鱼腥草、蛤蟆草）。有道是，“痔疮三药是块砖，哪里需要哪里搬”。但是，对于痔疮这种令人尴尬又难受的疾病来说，还是要早防早治，尽量在I期的时候，就采用中药治疗，切断病根，以免后续发展到非要手术的地步。等到了IV期，治疗起来就不太容易了。

参考文献

[1]叶玲，郑鸣霄.乙字汤治疗痔疮324例[J].福建中医学院学报，2001，11（3）：19-20.

[2][日]矢数道明.临床应用汉方处方解说（校订版）[M].李文瑞.北京：学苑出版社，2008.

[3]吕松令，孙星海.“乙字汤”治疗内痔出血和内痔脱肛的经验[J].山西医学杂志，1965，（4）：4-5.

[4]袁润，姜芸，雷沥，等.基于中医“升降理论”以乙字汤辨治内痔出血及脱出[J].中国医药导报，2022，19（32）：112-116.

[5]丁明，李沙，陈婉静，等.补中益气汤结合乙字汤加减治疗混合痔的临床观察[J].内蒙古中医药，2017，36（16）：16.

[6]丁明，李沙，周学鹏.补中益气汤结合乙字汤加减治疗肛肠疾病经验[J].河南中医，2018，38（6）：896-898.

[7]何录文，张爱华，薛俊茹，等.四妙勇安汤的组方考证及临床研究进展[J].中医药学报，2019，47（5）：31-35.

[8]肖金银， 郭夏君， 罗敏.乙字汤合四妙勇安汤加减联合中药坐浴治疗血栓性外痔的临床研究[J].中国现代医生，2022，60（28）：95-98.

[9]李隆山.乙字汤合槐花散治疗内痔30例[J].甘肃中医学院学报，1993，10（2）：20.

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