编者按

乳腺癌是一种高度异质性肿瘤，已成为严重威胁中国妇女健康的头号杀手，浸润和远处转移是其致死的主要原因[1]。研究表明，在具有相似疾病经历的患者中，由于不同的遗传学分子背景，患者的疾病治疗与发展预后可能大相径庭[2]。HR+/ HER2-型是最常见的乳腺癌分子亚型，约占乳腺癌患者总数的70%[3]。内分泌治疗是HR+/HER2-乳腺癌患者的标准辅助治疗方案，但仍有20%患者治疗后会出现复发转移[4]。因此，《医师报》特别邀请汕头大学医学院第一附属医院林豪雨主任和梁伟全医师结合1例HR+/HER2-局部晚期乳腺癌病例，探寻临床晚期乳腺癌新辅助治疗的最佳方案。

专家简介

点评专家

林豪雨教授副主任医师博士后导师博导硕导全英教师汕头大学医学院第一附属医院甲乳外科副主任，学科带头人

病例介绍专家

梁伟全主治医师医学硕士汕头大学医学院第一附属医院甲状腺乳腺外科主治医师

病例信息

陈女士，29岁。孕2产2，正常哺乳，ECOG评分 0分。主诉发现右乳肿块1月余。既往婚育史、个人史及家族史无特殊。

专科体格检查

于右侧乳房中央区触及一约 8.0×8.0 cm，欠规则，质地硬，活动度差的肿物。观察到右侧乳头内陷，未见酒窝征、可见橘皮征（范围3.0x3.0 cm），无红肿，无卫星结节、皮肤有破溃。右侧腋窝可扪及多发肿大淋巴结，最大融合淋巴结大小约4x3.5 cm，左侧腋窝及双侧锁骨上未及明显肿大淋巴结。

乳腺彩超

彩超显示右侧乳头上方探及不规则片状低回声区，范围约48x46x20 mm（114 mm），边界欠清，回声欠均匀，内可见条状血流信号（图1）。右侧腋窝区探及数个低回声结节，较大约40x27 mm，边界清，淋巴门显示不清（图2）。

图1 右侧乳房超声图2 右侧腋窝区超声

乳腺钼靶

右乳腺较对侧密实，隐约团片密实影，内上象限见簇状分布斑点模糊钙化灶，未见明显腺体纠集征象，右乳晕皮肤增厚，乳头下陷。右腋下见肿块影，大小约56×31 mm，边缘光滑，内见点状、短棒状钙化灶。右乳腺可疑团片影伴内上象限簇状模糊钙化灶，伴乳晕皮肤增厚及乳头下陷，考虑恶性可能性大，BI-RADS 4C。

病理学检查

2021-05-24 行右乳及右腋窝肿物超声引导下穿刺活检，结果显示为右乳腺浸润癌，右腋窝转移癌。病理报告结果也表明为“右侧乳腺”非特殊类型浸润性导管癌。免疫组化结果为癌细胞HER-2(0)、ER(-)、PR(约20%弱+)、Ki-67(热点区约90%+)。

初步诊断

右乳腺浸润性导管癌（非特殊类型）；分期：cT4bN2M0ⅢB期；Luminal B（HER 2-）；腋窝淋巴结转移(level Ⅰ)

治疗方案

该患者符合新辅助治疗适应证（肿块>5 cm，有腋窝淋巴结转移），采用AC-T方案：多柔比星脂质体 40 mg D1+环磷酰胺 0.9 g D1×4→白蛋白紫杉醇 390 mg D1×4（BSA 1.5㎡）。

疗效评估

根据实体瘤疗效评价RECIST 1.1 标准，分别从查体、超声、钼靶三方面对AC-T方案的治疗疗效进行了评估。查体结果显示，患者的癌症病灶与腋窝病灶在接受6-7程治疗后均较前缩小（8x8 cm→5x5 cm；5x4 cm→4x4 cm）。超声结果显示，乳腺肿瘤在第7个疗程治疗后整体肿瘤体积增大，腋窝淋巴结并未出现明显变化（114 mm3→190 mm3；40x27 mm3→48x20 mm3，图3）。

图3 超声评估下的患者接受治疗前后肿瘤变化趋势

林豪雨教授点评

新辅助治疗期间病情均未得到明显改善的患者，手术治疗时机选择至关重要

先根据乳腺癌诊疗相关指南对该病例中的患者初步采取了AC-T的规范化方案疗法。但在治疗过程中患者病情也会发生相应变化，如复查CT出现了纵膈淋巴结转移的可能，肿块的消失与淋巴结病灶的消失不同步等。这就要求诊疗医生思考临床治疗决策是否要根据病情变化作出相应改变，包括该何时进行手术，是否需要更换治疗药物等。

通过参考相关指南和国内外临床试验发现，无论更换方案与否均可能延迟手术治疗时间，3%患者因远处转移失去手术的机会，肿瘤在体内停留时间过长可能由于高肿瘤负荷增加转移风险[5]。

当高复发转移风险患者在新辅助化疗过程中病情并未得到明显改善，外科医生从患者利益最大化考虑需及时进行手术治疗，不可片面追求pCR率而错过最佳手术时机[6]。

non-pCR后续内分泌治疗方案的选择，在患者整体治疗方案中占据重要地位

患者分子分型在新辅助治疗中出现变化（ER-，PR+HER2-）,首先应对患者作更为全面的基因检测评估病情。若内分泌治疗作为新辅助化疗后续的强化治疗方案，对患者多耐药基因情况的评估在后续强化治疗过程中具有重要的指导意义。

根据MonarchE临床研究的结果，若内分泌治疗作为ER-/PR+/HER2-年轻乳腺癌患者的新辅助化疗解救方案，可以对患者应用CDK4/6抑制剂+OFS+AI。目前，CDK4/6抑制剂已成为HR+/HER2-晚期乳腺癌最成功的治疗策略。

CDK4/6抑制剂在内分泌治疗的应用过程中有三种常用搭配：CDK4/6抑制剂+他莫昔芬；CDK4/6抑制剂+AI；CDK4/6抑制剂+氟维司群[7]。对未经内分泌治疗的乳腺癌患者，CDK4/6抑制剂+AI仍是内分泌治疗中的一级推荐方案[8]。

规范化诊疗、全程管理及MDT使乳腺癌患者治疗更为全面

对年轻乳腺癌患者的MDT诊治过程中，除通过指南推荐治疗手段对患者进行规范化治疗外，还应对患者的激素水平作进一步评估，如E2、LH、FSH。此外，对年轻患者卵巢功能的保护，是否需要辅助生殖手段的介入，患者的心理治疗介入等都应在MDT管理中有更多的体现和关注。

总结

乳腺癌新辅助治疗经过几十年的发展，形成各项临床治疗共识的同时，也伴随着一系列争议的产生。要求临床医生在治疗实践中谨慎把握新辅助治疗适应证，及时了解患者病情变化选择更优治疗方案，将内分泌治疗与新辅助治疗相结合，以达到最佳治疗效果，而不应盲从临床药物试验结果。同时也应重视MDT与精准医疗在乳腺癌治疗全程中的作用，进一步提升患者的疗效与预后。

参考文献：

1. Global Cancer. IARC.2020. https://gco.larc.fr

2. Chandler CH, Chari S, Kowalski A, et al. How well do you know your mutation? Complex effects of genetic background on expressivity, complementation, and ordering of allelic effects. PLoS Genet. 2017 Nov 22;13(11):e1007075.

3. Howlader N, Altekruse SF, Li CI, et al. US incidence of breast cancer subtypes defined by joint hormone receptor and HER2 status. J Natl Cancer Inst. 2014;106(5):dju055.

4. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG). Lancet. 2015;386(10001):1341-1352.

5. von Minckwitz G, Kümmel S, Vogel P, et al. Intensified neoadjuvant chemotherapy in early-responding breast cancer: phase III randomized GeparTrio study. J Natl Cancer Inst. 2008;100(8):552-562.

6. Erbes T, Stickeler E, Rücker G, et al. BMI and Pathologic Complete Response to Neoadjuvant Chemotherapy in Breast Cancer: A Study and Meta-Analysis. Clin Breast Cancer. 2016;16(4):e119-e132.

7. Johnston SRD, Harbeck N, Hegg R, et al.monarchE Committee Members and Investigators. Abemaciclib Combined With Endocrine Therapy for the Adjuvant Treatment of HR+, HER2-, Node-Positive, High-Risk, Early Breast Cancer (monarchE). J Clin Oncol. 2020 Dec 1;38(34):3987-3998.

8. 中国临床肿瘤学会.2021 CSCO乳腺癌诊疗指南.2021.04.

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郦毛雷858乳腺结节多大需要手术?
终晨厚15386563855 ______ 对于乳腺结节的治疗,并不是所有的乳腺结节都需要手术切除.对于多大的乳腺结节需要手术,专家表示,乳腺结节患者病情恶变的几率不到1%,只要治疗得当,是不会对生命有危险的.但是乳腺结节如果放任不管,越长越大,不仅会影响到乳房的健美,还会直接影响到健康,不采取有效的治疗措施是不行的.当然也不是病,所有的乳腺结节都需要手术.如果肿块不是很大,在5cm以下,不影响生活质量,可以采用中药保守治疗.中药有软坚散结,活血化瘀,最终达到消瘤的目的.

郦毛雷858乳房内部有硬块,而且捏着很痛,是乳腺增生吗 - 久久问医
终晨厚15386563855 ______ 你好,从你描述的症状分析,乳房内部有硬块,而且捏着很痛,这个考虑是乳腺增生的可能性比较大.乳腺增生以乳腺肿块,乳腺疼痛为基本表现,大约80%的患者有乳房疼痛的症状,多双侧,也可单侧疼痛,疼痛性质分为胀痛、刺痛、窜痛、隐痛或触痛,乳房疼痛的表现常不稳定,在月经前可加重,也常在情绪变化、劳累、天气变化时加重,建议可以上医院B超检查一下. 你可以去医院做个乳腺B超检查,确诊后再治疗.平时可用胸罩托起乳房,口服药物可缓解疼痛.最好每三个月去医院检查彩超一次,以免耽误治疗.局部增生可采用手术切除,范围比较大,应采取药物治疗,建议在专科医生的指导下治疗.

郦毛雷858乳腺有结节1.1*0.5cm边界清,形态欠规则需要手术吗?
终晨厚15386563855 ______ 乳腺结节也不一定就得手术的,你的情况一般考虑是小叶增生或者乳腺囊肿导致肿块疼痛的症状建议口服抗生素比如头孢克洛胶囊以及乳癖消,同时毛巾热敷.一次15分钟,定期复查B超,根据情况再做决定.

（编辑：自媒体）