公共卫生事件的经典案例

本文授权转载自华山感染

世界卫生组织（WHO）7月23日宣布，在多个国家和地区发生的猴痘疫情构成“国际关注的突发公共卫生事件”（Public Health Emergency of International Concern，PHEIC）。一时间，国际众多媒体纷纷对这个决定进行了报道和评论，那到底什么是“国际关注的突发公共卫生事件”（PHEIC），WHO为什么在此时将猴痘疫情判定为PHEIC，WHO认为猴痘需要国际关注，那我们又该关注什么呢？

到底什么是PHEIC

PHEIC是WHO的一项正式声明，指的是“通过疾病的国际传播构成对其他国家的公共卫生风险，以及可能需要采取协调一致的国际应对措施的不同寻常事件”；该事件状态在“情况严重、突然、不寻常或意外”、“公共卫生影响超出了受影响国家的边界”、“可能需要立即采取国际行动”时启用。

根据2005年制订的《国际卫生条例》，各国负有对“国际关注的公共卫生紧急事件”作出迅速反应的法律义务。国际关注的公共卫生紧急事件是由在2005年《国际卫生条例》下运作并由国际专家所组成的突发事件委员会宣布，该委员会是在2002年至2003年SARS疫情暴发后所成立的。

自2005年以来，共计有六次国际关注的公共卫生紧急事件，分别是：2009年H1N1流感大流行、2014年脊髓灰质炎疫情、2014年西非埃博拉疫情、2015年至2016年寨卡病毒疫情、2018年至2019年刚果埃博拉疫情，以及于2020年1月31日宣布的全球新冠肺炎疫情。其中脊髓灰质炎疫情和新冠肺炎疫情的PHEIC仍在持续中。

为什么猴痘疫情已经构成了PHEIC

WHO此次宣布猴痘疫情列为PHEIC其实还是比较慎重，或者说是在内部反复争论后才宣布的。WHO突发事件委员会于 7 月 21 日召开会议，却没有就是否将 70 多个国家迅速爆发的猴痘疫情宣布为 PHEIC 达成共识。但WHO还是在2天后宣布了PHEIC，这是自 2005 年 PHEIC 系统创建以来，该机构首次在未经专家组认可的情况下做出此类声明。

早在1个多月前，WHO就曾经在例行会议上讨论是否应该将其列为PHEIC，然而当时讨论的结果是：再等等。这一举措受到流行病学家和全球卫生专家的广泛批评，但WHO接受了这一举措。谭德塞本周重新召集了突发事件委员会，并要求其重新考虑这个问题。也就是说，一个月前猴痘疫情的形势让WHO的突发事件委员会的技术官员还不能足以下决心来做出决定，而现在依然让他们犹豫。但等了一个多月，WHO不想再等了，猴痘疫情终于还是“上榜”了。

那这一个多月，猴痘疫情发生了哪些变化呢？可以用四个字来形容——愈演愈烈。

从今年5月中旬，英国报告第一例与既往猴痘流行区不相关的案例以来，新发的猴痘病例似乎就如同雨后春笋一般突然冒了出来。很快波及到欧洲大陆，西班牙、葡萄牙、德国、法国纷纷出现了该国历史上的第一例病例。同时北美洲的加拿大也发现病例，随后波及到美国，多个国家已经确认出现了社区传播。

1个多月前，WHO第一次决定是否需要将猴痘疫情列为PHEIC时，当时猴痘在全世界30多个非流行国家，报告了将近2千例病例。那次会议没有通过PHEIC的决定。

报告猴痘病例的国家和地区已经超过了60个

那我们再来看看7月20日全球猴痘疫情的数据，根据美国CDC网站公布的数据显示，全球猴痘确诊的病例数已经超过了16000例，波及的国家超过了70个，其中绝大部分的病例都来自于以往没有本土流行猴痘的国家。

5月中旬以来，猴痘报告的确诊病例数越来越多

（注：以往被认定为有猴痘本土流行的国家是9个中西非国家，包括塞拉利昂、利比里亚、科特迪瓦、尼日利亚、喀麦隆、加蓬、中非共和国、刚果共和国和刚果民主共和国）。

虽然内部意见仍然不一致，但飞速增长的病例数让WHO不得不承认，在新冠疫情还在全球肆虐的同时，猴痘的疫情已经到了必须拉响全球警报的时刻了。

“尽管我宣布（猴痘）国际关注的突发公共卫生事件，但目前这是一场集中在男男性行为者中的疫情，尤其是那些有多个性伴侣的人”，谭德塞说，“这意味着这是一场可以通过正确的策略在正确的群体中停止的爆发。”

一篇重量级的论文包含了很多信息

7月21日，《新英格兰医学杂志》发表了一篇猴痘临床特征的论文，是此次疫情暴发以来最全面阐述本次全球猴痘疫情临床特征的研究。该研究通过名为SHARE-net的网络，一共收集了全球16个国家的528个猴痘病例。

这些感染者的平均年龄为38岁（18-68岁），男性为527例（>99%），其中性取向绝大多数为同性（96%），HIV感染者为218例（41%），诊断前1月内有国外旅行史的有147例（28%），伴随有确诊性传播疾病的有109例（29%），曾经接种过天花疫苗的仅有49例（9%）。

从病例报告的机构来看，120例（23%）是从性健康门诊报告，106例（20%）是从急诊报告，154例（29%）是从HIV门诊报告，其他报告的部门还包括皮肤科门诊、私人诊所等。

从怀疑的感染传播途径来看，504例（95%）被认为可能是密切的性接触导致，非性接触的密切接触仅有4例（1%），其他的传播途径还包括家庭接触和未知来源。所有病例中有135例（26%）是已知与猴痘感染者发生过密切接触的。

从临床表现来看，出现皮疹或皮肤损害的有500例（95%），发热的有330例（62%），淋巴结肿大的有295例（56%），其他的临床表现还包括咽炎（21%）、头痛（27%）、嗜睡或疲惫（41%）、肌痛（31%）、情绪低落（10%）和直肠炎或肛门直肠疼痛（14%）。

从通过PCR检测到猴痘病毒的部位来看，512例（97%）是从皮肤或肛门生殖器部位的皮损采样检测到的，通过鼻或咽拭子采样到的有128例（26%），其他采样阳性的部位包括血液（7%），尿液（3%）和精液（5%）。

从皮损发生的部位来看，383例（73%）出现在肛门生殖器区域，面部皮损的有134例（25%），躯干或四肢的有292例（55%），手掌或脚底的有51例（10%）。

该论文告诉我们的和没有告诉我们的

除了上述描述性的统计数字外，这篇发表在《新英格兰医学杂志》上的论文还告诉我们了更多的信息。首先大多数病例是轻度和自限性的，没有死亡病例出现。尽管有70例（ 13%） 的人被送进医院，但大多数入院患者没有报告严重并发症。这些患者入院最主要的原因是疼痛和合并了细菌感染。

研究中还观察到了较为罕见的严重并发症（包括2例心肌炎和1例会厌炎），因此研究中认为应该需要进一步研究该疾病和并发症。研究者还发现猴痘的临床表现和严重程度在感染或未感染 HIV 的人中相似，当然研究者承认，该研究中的HIV感染者绝大多数都是通过抗病毒治疗，病情控制良好的人群，平均CD4细胞计数为680/mm3。

该研究的作者认为，性接触，主要发生在男同性恋或双性恋男性中，是迄今为止最常被怀疑的传播途径。原发于生殖器、肛门和口腔粘膜的损害，支持性传播的强烈可能性。在对精液进行检测的 32 例病例中，有 29 例通过 PCR 在精液中可检测到猴痘病毒 DNA，这进一步支持了这一假设。

然而，作者也认为，精液是否能够传播感染仍有待研究，因为尚不清楚在这些标本中检测到的病毒 DNA 是否具有复制能力。与性派对或桑拿相关的集群报告进一步强调了性接触作为传播促进剂的潜在作用。国际旅行和参加与性活动相关的大型集会可能解释了猴痘感染通过性网络在全球范围内的传播。

当然，虽然本研究的结果是非常具有价值的，但病例数并没有涵盖所有的猴痘人群，事实上从全球来看，已经报道的病例中还包括了一些女性患者，也有数例儿童患者。因此，我们在承认性传播，特别是男性与男性之间的性行为可能是此次全球暴发的重要传播途径的同时，也必须清醒的认识到非性行为的密切接触还是会造成猴痘的传播，绝不能忽视和大意。

我们到底该关注什么

虽然到7月23日，我国大陆尚没有确诊病例报告（我国的台湾地区于6月24日和7月10日各报道了1例猴痘输入病例），但有关部门也意识到了此次猴痘暴发和以往散发的非流行国家零星病例完全不同，存在输入性病例的风险，并且这种风险随着全球病例数的增加而增加，需要提高警惕，提防我国国内出现该病的流行。

国家卫生健康委发布了《关于做好猴痘病例监测工作的通知》，对此中国疾病预防控制中心发布了《猴痘防控技术指南（2022版）》，国家卫健委也同步印发了《猴痘诊疗指南（2022年版）》。

需要注意的是，我国既往从未有人猴痘病例出现，而此次多国暴发的猴痘病例又与既往在非洲流行地区的病例有所不同。因此，目前的指南都是相关部门组织有关专家参照国内外资料结合我国国情制定的临时指南，随着对该病的深入认识，相应的指南也会进行细化和调整。

对于普通百姓，大家对于此次的猴痘疫情，既应该保持关注，但也不必恐慌，从本次流行的情况来看，和以往在非洲的几次暴发不同，病死率要低得多（目前在非流行区的病死率为零），感染主要集中发生在少部分有特定暴露风险的人群中。人与人之间的传播途径主要是密切接触，飞沫传播的传播效率并不高。建议大家继续保持良好的个人卫生习惯，在公众场合做好戴口罩和勤洗手等措施的同时，如有发热和/或皮疹时，应该及时去正规医院就诊。

对于卫生保健专业人员，需要学会如何在临床中识别和管理猴痘病例。需要有针对性的健康促进，敏感地支持在风险人群中加强检测和教育。从一开始就让社区参与制定公共卫生干预措施的实施，这对于确保它们是适当的和非污名化的，并避免将疫情推向地下的信息传播至关重要。

对于公共卫生的专业人员来说，应该继续加强检测的方法和能力的储备，加强科普宣传，加强入境人员和动物的监测，并且必须做好药物和疫苗的储备以及公共卫生应急响应预案的制定。

猴痘病毒不是一种新发现的病毒，猴痘疫情已经成为人类面临的一个新挑战。病毒无国界，世界需要团结一致、迅速行动，以缩小知识差距并想方设法遏制疫情的快速传播。如果没有广泛可用的治疗或预防措施，快速病例识别对于遏制至关重要。我们必须正视现实，做好应对准备。

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