南京市乳腺科医院排名

2020年全球最新癌症负担数据显示，乳腺癌已成为全球第一大恶性肿瘤。全球新发乳腺癌估计约230万，占女性所有恶性肿瘤的24.5%。其中，中国乳腺癌年新发病例数位居全球第一，约占全球乳腺癌病例的18.4%。15%～20%的乳腺癌患者人类表皮生长因子受体（HER2）呈高表达。

HER2是跨膜酪氨酸激酶受体，具有激活促进细胞分裂、迁移、增殖、分化等恶性生物学行为。当乳腺癌呈现HER2阳性时，患者肿瘤表现出高度浸润性，与不良预后、高转移率以及化疗、激素治疗抵抗相关。

早期乳腺癌的治疗目标是治愈，对于早期乳腺癌患者，应尽早采用有效、系统的治疗方案，为患者提供治愈机会。但经曲妥珠单抗治疗后，仍有20%的早期患者出现复发转移，16%的患者因复发转移而死亡。随着抗HER2药物的蓬勃发展，HER2阳性乳腺癌的靶向治疗越来越趋于个体化，可帮助患者减少复发，延长生存期，改善预后。因此，更精准的抗HER2辅助治疗方案成为临床不断追求的目标，给HER2阳性患者带来希望。

那么，HER2阳性早期乳腺癌靶向治疗策略如何？如何帮助患者获益？《医师报》特邀南京医科大学外科学教授姚宇锋详细解答。

HER2阳性乳腺癌的辅助标准治疗

HER2阳性早期乳腺癌患者的系统治疗不断升阶。APHINITY研究是目前抗HER-2双靶向治疗在辅助阶段唯一有阳性结果的研究。基于APHINITY研究的结果，在曲妥珠单抗+化疗的基础上加入帕妥珠单抗辅助治疗，HER2阳性乳腺癌患者6年无病生存超过90%，提升了早期治愈的希望。中位随访74.1个月的结果显示，双靶辅助治疗组IDFS绝对获益达到2.8%，复发风险进一步降低达到24%。2021版中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范建议：对HER2阳性患者（特别是有高危复发风险，如淋巴结阳性和激素受体阴性的患者），推荐辅助帕妥珠单抗与曲妥珠单抗双靶向治疗联合化疗。淋巴结阴性的HER2阳性患者，当伴有其他不良预后指标(如Ki67>30,G3,pT2等)时，也可以推荐辅助双靶治疗。

新辅助治疗提高pCR，强化辅助治疗改善non-pCR

新辅助治疗和辅助治疗的区别在于治疗时间不同,新辅助治疗是手术前治疗,辅助治疗则是手术后进行的治疗,两者目的均为获得较好的远期疗效。

HER2阳性早期乳腺癌新辅助化疗联合抗HER2靶向治疗后仍有残存浸润性病灶的患者，其疾病复发和死亡风险更高。KATHERINE研究（唯一具有 non-pCR患者显著临床获益的研究）旨在评价以T-DM1替代曲妥珠单抗作为新辅助治疗后有残存病灶患者的辅助治疗方案。研究入组患者为cT1-4/N0-3/M0、经新辅助治疗后仍然有残留病灶的HER2阳性乳腺癌患者，新辅助化疗要求至少6个周期（不少于9周的紫杉醇，允许使用蒽环和烷化剂，化疗均在术前完成），新辅助靶向治疗要求至少曲妥珠单抗9周（允许双靶）。

患者术后12周随机分配至T-DM1组（3.6 mg/kg IV Q3W，共14周期）和曲妥珠单抗组（6 mg/kg IV Q3W，共14周期），主要终点为iDFS（预设的最终目标为3年iDFS率从曲妥珠单抗组的70.0%提高至T-DM1组的76.5%，HR 0.75）。研究于2013年4月3日~2015年12月31日共入组了1486例患者（曲妥珠单抗组和T-DM1各743例）。

2018年SABCS大会上报道了中位随访41个月的初次分析显示，相较于曲妥珠单抗组，T-DM1组患者的3年DFS率显著提高了11.3%（77.0% vs 88.3%，HR：0.50，95% CI： 0.39~0.64），乳腺癌侵袭性复发风险或死亡风险降低了50%。亚组分析显示，无论患者何种分期、HR表达状态、术前双靶或单靶、术后腋结状态均可从T-DM1辅助治疗中获益。对于新辅助治疗后腋结阴性、残存病灶≤1cm等肿瘤负荷较低的患者（ypT1a，ypT1b或ypT1mic 和ypN0），也能够从T-DM1治疗中获益（HR 0.60，95%CI 0.33~1.12）。

此外，KATHERINE研究中有77例临床分期为T1cN0（T-DM1组45例），其中曲妥珠单抗组有6例患者发生iDFS事件，3年iDFS率为81%（26/32），而T-DM1组尚未发生iDFS事件。对于RCB评分较好或残余病灶较小的患者，在KATHERINE研究中仍有获益，因此仍然推荐这部分患者使用T-DM1治疗。2019年ESMO-Asia会议上，该研究的中国人群研究队列数据公布，显示我国入组人群所取得的疗效与ITT人群一致。

KATHERINE研究结果无疑对HER2+早期乳腺癌标准治疗管理产生很大的影响，T-DM1成为新辅助治疗后non-pCR早期HER-2阳性乳腺癌患者的辅助标准治疗。

展望未来，新剂型让更多患者获益

为了使患者获得更好的治疗体验，提升患者生活质量，帕妥珠单抗和曲妥珠单抗固定剂量组合皮下制剂(PH FDC SC)应运而生。凭借灵活便捷的给药方式及同样卓越的疗效和安全性，双靶皮下注射剂已在多个国家获批上市，并改写了NCCN乳腺癌诊疗指南，革新了HER2阳性乳腺癌靶向治疗模式。相比静脉输注，双靶皮下注射制剂疗效和安全性都是等同的，且在给药方式上有显著改进，大大提升了给药的便利性。我们也期待双靶皮下注射剂能尽早的在中国上市，给中国乳腺癌患者和医护人员带来便利，改善患者生存获益的同时提高患者治疗体验，节约就诊治疗时间，释放医疗资源，并在疫情常态化防控下提供社区门诊治疗或居家用药的可能，进而减轻患者和医护人员的负担。

专家简介

姚宇锋 教授 江苏省肿瘤医院乳腺外科主任医师，外科学博士，博士后

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