山西盈康一生总医院（运城第一医院）卫毅楠教授

消化道出血科普专家-运城消化道出血专家

我国肝炎特别是乙型病毒性肝炎患者众多，当肝炎等疾病未能规范化治疗发展到一定程度就发展成为肝硬化，肝硬化进一步发展进入失代偿期，就很难再逆转了，根本性治疗只有肝脏移植。肝硬化是一种进行性疾病，可导致门静脉高压症。在肝硬化门静脉高压症众多临床并发症中，食管胃底静脉曲张（GEV）破裂出血发病率可高达15%，最为紧急，且病死率高。目前，门静脉高压相关并发症的预防和治疗主要包括药物治疗、内镜手术、外科手术和介入治疗。

药物治疗

β受体阻滞剂（普萘洛尔、卡维地洛、多纳洛尔），对降低门脉压力预防再出血有一定作用，但只对部分患者有效。

内镜下曲张静脉硬化注射与套扎

食管曲张静脉硬化治疗、套扎治疗、胃底静脉曲张注射组织胶，对防止食管胃静脉曲张破裂出血的意义重大，是目前防止再出血的重要措施。但内镜下治疗需要反复多次进行，每1～2个月一次，使已发生的曲张静脉消失，但过段时间新的曲张静脉又会发生，又需要内镜下治疗，需要反复多次进行，目的是防止曲张静脉破裂出血，以延长患者生命。但内镜下治疗本身也是高风险的，出血风险较高。

外科手术

包括断流手术（脾脏切除，食管胃底静脉曲张结扎）、限制性门体分流手术。断流手术，降低门脉压力不够，仍有出血风险，但大多数患者能够病情稳定几年，其后又会发生食管胃底静脉曲张发生再出血，并且会加重门脉高压性胃病；此类患者多肝硬化严重白细胞血小板下降明显，分流手术，风险大，死亡率高。

介入治疗

1.经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）

是指经颈静脉肝内门腔静脉支架分流术，这是治疗门脉高压上消化道出血的最有效的方法。利用外科分流原理，通过一系列介入器具的使用，在肝实质内肝静脉与门静脉间建立起人工分流通道，从而降低门脉压力，减少或消除由于门脉高压所导致的食道静脉曲张，破裂，出血，腹水等症状。主要用于门脉高压性消化道大出血和顽固性腹水病人的治疗，特别适用于HVPG>20 mmHg和肝功能为Child-Pugh分级B、C级高危再出血患者。

第一步颈内静脉穿刺术

第二步经肝静脉门静脉穿刺术

第三步肝内分流道开通术

第四步管腔内支架置入术

TIPS优势

TIPS术技术成功率95%~100%，能迅速降低门静脉压力及缓解食管静脉曲张，有效止血率超过90%，具有微创、并发症发生率较低等优势。TIPS术后分流道1年通畅率>80%，同时行胃冠状静脉栓塞能够明显提高食管、胃底静脉曲张破裂出血的治疗效果。TIPS预防复发出血6个月内有效率为85%~90%，1年内为70%~85%，2年内为45%~70%，优于内镜治疗。

2.曲张静脉栓塞术

对于曲张明显的胃冠状静脉、胃短静脉等分流道，也可通过TIPS途径或经皮肝穿刺/脾穿刺途径进行栓塞治疗，堵塞出血责任血管，减少再发破裂出血的风险。

栓塞前曲张静脉明显

栓塞后曲张静脉消失

3.脾动脉部分栓塞术

肝硬化患者常合并脾亢，脾动脉部分栓塞术也可适当降低门脉压力，较好的栓塞可使门脉压力下降20%~30%，当患者经济条件有限时，脾动脉部分栓塞术联合曲张静脉栓塞术的双介入也是一种较好的选择。

脾动脉栓塞前

脾动脉栓塞后

肝硬化所致的消化道出血常来势汹汹，反复多次发生的消化道大出血死亡率高，当内科药物治疗效果欠佳或发作频繁时，多种介入治疗办法伸来援助之手，或许可以让消化道大出血“一去不复返”。

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（编辑：自媒体）