合法证据的三要素

全麻三要素之——肌肉松弛剂

临床手术常常对骨骼肌松弛、声带活动消除、自主呼吸抑制等有一定的要求，因此除了镇静、镇痛药物使用以外，还需另外使用肌肉松弛药，以便于肌肉松弛、解除肌肉僵直及辅助气管插管。连续多年几种常用外周肌松药院内销售额规模超过三十亿，外周肌肉松弛剂在全麻手术辅助用药有重要的应用。

作用机制

外周肌松药作用于神经-肌接头，不对神经中枢产生影响，根据作用特征可分为去极化肌松药和非去极化肌松药，两者都具有乙酰胆碱类似结构，可与乙酰胆碱受体结合，但产生的生理作用不同。

去极化肌松药与乙酰胆碱同为Ach受体激动剂，在与受体结合后发生持续去极化，阻滞正常的神经肌肉传导。

非去极化肌松药与乙酰胆碱竞争性占领Ach受体后不发挥激动作用：受体构型不改变、离子通道不开放，因此不发生去极化，只通过竞争性占领乙酰胆碱受体而使神经肌肉兴奋无法传导。多种非去极化肌松药可发挥协同增强作用。

药物示例

琥珀胆碱是目前临床上可用的唯一一个去极化肌松药，常用的非去极化肌松药则包括氨基类固醇如泮库溴铵、罗库溴铵和维库溴铵，以及苄基异喹啉类如阿曲库铵、顺阿曲库铵和米库氯铵等。

以上临床常用肌松药物的起效时间和作用持续时间比较固定，可根据患者情况和手术要求选用合适的肌松药，使肌肉调整至手术所需状态。根据医院终端的药物销售结果来看，目前顺阿曲库铵、罗库溴铵的使用较多。

市场格局

*销售额数据统计单位：亿元，人民币

顺阿曲库铵作用时间中等，不影响组胺释放，其代谢不影响肝肾功能，尤其适用于肝肾衰竭患者；罗库溴铵起效较快、作用时间中等，也无组胺释放作用，且易通过舒更葡糖拮抗肌松作用，这两种药目前使用最多，但都已被纳入集采。

此前多年以来，顺阿曲库铵的院内用药规模相比其他药品具有“一边倒”的优势，以恒瑞为首的一众企业将顺阿曲库铵注射液年销售额稳定在二十亿元以上。

但从2020年开始，其院内市场开始出现下滑，直到2021年6月被纳入第五批国家集采后，在后一年出现了销售额的断崖式下跌。与之相对的则是从2020年起罗库溴铵院内销售额开始稳步增长，2022年实现反超。

对于顺阿曲库铵来说，集采后第一年就出现了50%以上的市场跌幅，除了降价因素外的另一大影响就是罗库溴铵的市场争夺。

2018年，罗库溴铵专用的肌松拮抗剂舒更葡糖钠在国内上市，此后迅速放量，到2021年院内销售额超过三亿元，其在2020年和2021年的两次市场增长基本与罗库溴铵的市场增长趋势吻合。

去年七月，罗库溴铵注射液被纳入第七批集采，约定采购量少于顺阿曲库铵注射液采购量，但罗库溴铵有浙江仙琚、杭州泓友、扬子江等八家企业中标，另外还有多家企业申报即将入局，罗库溴铵凭借起效迅速、舒更葡糖钠特异高效拮抗等优势利于进一步实现市场推广。

肌松药拮抗剂

如果术后拔管后仍然有肌松作用残留，可能会引发自主呼吸不足导致的低血氧症、舌/咽肌群无力导致的上呼吸道梗阻、支气管平滑肌无力等导致的肺部感染等等，容易发生计划治疗后再插管，给患者带来较差的治疗体验。当术后存在肌松药作用残留时，可以使用药物进行拮抗，加快患者恢复。

非去极化肌松剂拮抗药

药物示例

由于非去极化肌松药的Ach受体竞争性作用特点，术后残留的肌松作用可以使用胆碱酯酶抑制剂进行拮抗。临床常用的胆碱酯酶抑制剂类肌肉松弛药拮抗剂主要是经典药新斯的明。MSD研发的舒更葡糖钠注射液是新机制肌松药拮抗剂，由于显著的有效性、安全性特点受到市场欢迎。

用药询证

临床对比

在一项舒更葡糖钠与新斯的明用于逆转神经肌肉阻滞剂、预防术后肺部并发症的多中心观察性研究中，通过匹配患者性别、年龄、手术类型、肌松剂等特征，分析使用两种逆转药对肺部并发症发生率的影响。具体数据细节如下表

研究结果表明，舒更葡糖钠在肌松药术后残留的逆转中，对于肺部并发症的发生具有显著的预防优势。

最新指南推荐

大量的临床证据已经表明，术后使用药物拮抗肌松药残留作用可以显著降低相关并发症发生的风险。在国内专家共识及指南中指出，如果术后没有明确指征证明神经肌肉组织作用已完全消除，则应使用拮抗剂消除参与的肌松作用。

※ 2020.01 法国肌肉松弛剂和麻醉逆转指南

建议使用肌肉松弛剂以便于气管插管(1+级)STRONG AGREEMENT；

在有肌松作用残余的情况下建议使用40-50mg/kg新斯的明逆转，并进行神经肌肉阻断监测，直到TOF比例＞0.9(1+级)STRONG AGREEMENT；

建议结合体重和罗库溴铵肌松强度调整舒更葡糖钠拮抗用量(1+级)STRONG AGREEMENT.

※ 2023.02 欧洲麻醉学和重症监护学会指南推荐：

建议使用肌肉松弛剂来促进气管插管 (1A)；

推荐使用舒更葡糖钠拮抗由氨基甾体药物(罗库溴铵、维库溴铵)诱导的深度、中度和浅度神经肌肉阻滞(1A)；

建议在开始基于新斯的明的逆转之前提前进行自发恢复(即TOF比率>0.2），并继续对神经肌肉阻滞进行定量监测，直到达到TOF比率＞0.9(1C).

*TOF=T4/T1，肌松监测指标

市场表现

单价对比

新斯的明用于逆转非去极化神经肌肉阻滞作用时，

尽管舒更葡糖钠对于罗库溴铵和维库溴铵的神经肌肉阻滞逆转作用优于新斯的明，但从价格来看，舒更葡糖钠的用药价格可能数倍于新斯的明，因此在临床上，新斯的明仍然有其特有的市场空间。

新斯的明

新斯的明是临床肌松药拮抗的一线用药，距今已经有几十年的应用历史，在呼吸恢复、神经肌肉阻滞逆转中具有重要的作用，用于术后快速解除外周非去极化肌松药的残余肌肉松弛作用，有利于保障患者的术后安全。

目前国内已经获批了九个甲硫酸新斯的明注射液批件，其中成都欣捷/四川太极和上海信谊金朱已经过评，新报仿制的有六家、补充过评的有两家。甲硫酸新斯的明注射液在院内销售额主要持证商包括上海信谊金朱、河南润弘制药和浙江仙琚制药等，目前年销售额规模达到7亿元，市场主力为上海信谊金朱制药。

*销售额数据统计单位：亿元，人民币

2020年起，新斯的明注射液销售额出现显著增长，上海信谊金朱申报补充一致性评价并于去年初顺利获批过评，从目前甲硫酸新斯的明注射液的市场规模和竞争格局来看，未来新斯的明注射液的市场竞争还将进一步加剧。

前文提到临床上应用新斯的明逆转非去极化肌松药作用时，常与阿托品、格隆溴铵等抗胆碱药合用，因此也有阿托品新斯的明和格隆溴铵新斯的明的复方制剂，研究表明格隆溴铵新斯的明的逆转作用更加快速、安全，对在与舒更的对比中处于疗效劣势的新斯的明来说，不失为一条提高疗效、加强优势的新赛道。

舒更葡糖钠

舒更葡糖钠是全球首款上市的选择性松弛结合剂(SRBA)，由于药物结构特性，舒更葡糖钠主要用于罗库溴铵和维库溴铵引起的肌肉松弛的逆转。

2018年舒更葡糖钠注射液由原研MSD在国内注册上市，当年开始在医院内推广使用。

*销售额数据统计单位：亿元，人民币

由于舒更葡糖钠的使用限制在罗库溴铵和维库溴铵两种肌松药上，舒更葡糖钠的用量基本依托于罗库溴铵的使用量，根据2021年罗库溴铵注射液在医院内9.6亿元销售额，结合参与销售额的各家定价计算，合计用量约一千多万支，且无论是从罗库溴铵的使用量还是从舒更葡糖钠注射液的销售额来看，目前仍处于市场拓展阶段。

小结

据了解，目前许多医院中对于肌松药的常规拮抗并不是硬性要求，但尽管患者在麻醉后观察阶段有一定的时间自然苏醒，而对于门诊手术等病房紧张、患者拔管后自主呼吸恢复迫切等情形，利用药物尽快实现解除肌松作用的残留具有更好的便利性和安全性，出于患者安全考虑、以及参考国外最新麻醉指南，越来越多的拮抗剂被用于术后残留肌松药作用的逆转，这也是肌松逆转药市场增长的核心需求。

新斯的明注射剂属于国家短缺药品清单，药品的供应和储备都有严格保障，企业可在省级药品集中采购平台上自主报价、直接挂网，医疗机构自主采购，较大程度地保持市场灵活性。

综合罗库溴铵、顺阿曲库铵、新斯的明和舒更葡糖钠四款主要产品的销售额变化趋势来看，两大外周肌松药品种表现出明显的竞争关系。而对于肌松药拮抗剂而言，得益于拮抗作用的“广谱性”和价格优势，新斯的明目前的市场增长趋势略快于舒更葡糖钠。

但随着罗库溴铵的广泛使用以及舒更葡糖钠仿制产品降价，两种药物市场将被重新洗牌，尤其是舒更现有过评或视同过评企业已经满足“1+9”格局，后续还有近二十家“追兵”待批，未来的市场之争充满挑战。

附：

甲硫酸新斯的明注射液上市及申报格局

舒更葡糖钠注射液上市及申报格局

*规格按舒更葡糖钠活性实体与单-羟基舒更葡糖钠活性实体的总量计

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