天瑞集团铸造有限公司
10月8日，本报从平顶山市应急管理局获悉，平顶山天瑞集团铸造有限公司3·24机械伤害事故已于近日查明。据悉，2023年3月24日，天瑞集团铸造有限公司三分厂造型二车间覆膜作业时发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失133万元。
经调查认定：该事故是一起因覆膜作业人员（遇难者，聋哑人）作业后异常站靠在覆膜机支撑架柱子南边（存在覆膜平车机械伤害风险的地点），覆膜平车操作人员在未对周边安全情况进行确认的情况下盲目启动平车而导致的生产安全责任事故。
调查显示，事故发生单位天瑞铸造公司成立于2000年5月31日，法人代表：李玄煜，统一社会信用代码：91410000719165455C。发生事故的覆膜机属于三分厂造型二车间的主要设备，主要用于模具覆膜。
调查组根据现场勘察及对现场相关人员的调查询问，通过分析认定事故发生及救援情况：2023年3月24日17时05分左右，三分厂造型二车间两名覆膜工刘可娜、蔡某敏（残疾类型：壹级言语）在岗位上进行覆膜作业，覆膜完成后南侧工作的刘可娜看到北侧的蔡某敏从平台上已经下来，于是便来到南侧覆膜机支撑架柱子上的操作柜处按住启动按钮将平车向西运行，刘可娜因操作柜挡住视线看不到北侧覆膜机支撑架柱子周边情况，平车经过覆膜机支撑架柱子时先将蔡某敏右腿带入支撑架柱子与平车之间，平车将其拉至支撑架柱子西边后身体倒地。造型二车间工段长武少杰看到蔡某敏倒在覆膜机支撑架柱子的西边后，大声呼喊并让刘可娜停车，同时给车间主任李少杰打电话，车间其他同事打电话给120，大概20分钟以后120到达现场，同事们和医务人员一起将蔡某敏抬上120车送往汝州市骨科医院。21时30分许蔡某敏因伤情严重转至洛阳市河南科技大学第一附属医院治疗，3月25日8时15分医院宣布蔡某敏因抢救无效死亡。
▲事故现场平面布置图
值得一提的是，天瑞铸造公司“3·24”事故是2023年3月24日17时05分左右发生，蔡某敏于3月25日8时15分因抢救无效死亡。2023年4月14日平顶山市应急管理局接到了省应急管理厅批转的国家应急管理部关于天瑞铸造公司发生亡人生产安全事故举报件，即刻成立举报事故核查组进行核查，经核查举报情况属实。
此外，调查还显示，天瑞铸造公司制定有《生产安全事故应急救援预案》，但未对员工进行相关应急救援方面的培训，也未按照要求进行相关应急演练，拨打120时对事故相关情况没有描述准确，也没有安排人员在公司门口引领120车，致使120车到达公司时从东门进入后又绕北门才到达事故发生车间，医务人员未能在最短时间内到达事故现场并对受伤人员进行抢救。
▲事故现场横向图
调查组认定，造成此次事故的直接原因为覆膜作业人员蔡某敏作业完成从平台上下来后没有到安全位置休息而是异常（面朝东）靠在覆膜机西北角（存在覆膜平车机械伤害风险的）支撑架柱子上，平车司机刘可娜启动平车运行时未对周边情况进行安全确认，盲目操作，平车从支撑架柱子经过时将蔡某敏挤压致死。
事故的间接原因则包括4个方面：
1.天瑞铸造公司未按照《安全生产法》的规定落实安全生产主体责任，安全管理制度和安全操作规程不健全，作业场所未设置安全警示标志，安全防护设施不完善；安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建立不规范不完善；三级安全教育培训及日常安全教育培训不到位，职工安全意识淡薄；公司违反《劳动法》第36条“每日工作时间不超过八个小时”的规定，覆膜岗位实行每班12小时工作制，工作时间长导致工人上班期间易疲劳、注意力不集中，随意靠在危险部位休息；未对从业人员进行应急救援培训及应急演练，职工应急救援知识缺乏；未履行建设项目安全设施“三同时”程序，设备设施设计安装不合理、不科学。
2.汝南街道办事处贯彻落实安全生产法律、法规和方针政策及上级安全生产工作要求的安排部署存在不足;推动开展春季安全生产攻坚行动不力，未按要求定期分析、布置辖区安全生产工作;贯彻执行年度安全生产监督检查计划不严格;编制的安全生产应急预案不规范；未建立健全街道办事处、行政村、企业“三级安全生产管理网络体系”；应急办对辖区企业安全生产监督检查不深入不细致。
3.汝州经济技术开发区管理委员会履行统筹协调、参与配合有关职能部门做好经开区的安全生产工作职责不够有力，没有与有关职能部门加强联动、形成合力，做到有效防范遏制辖区内生产安全事故的发生；落实企业分包管理制度不严格，履行企业服务职责不到位；未严格贯彻执行制定的年度安全生产监督检查计划，经济发展部安全监察科每月检查企业频次不足等。
4.汝州市应急管理局推动开展安全生产重大隐患专项整治、复工复产、春季安全生产大检查活动、安全生产专项监督检查等工作不力；指导协调、监督检查汝南街道办事处、经开区管委会安全生产工作存在不足；履行监督检查工矿商贸生产经营单位落实企业主体责任不到位，日常执法检查不深入、不细致，存在执法不严、违法不究的情况；推进辖区企业建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制不够有力等。
▲事故现场纵向图
调查组认为，刘可娜，天瑞铸造公司生产三分厂造型二车间覆膜作业工兼平车司机。操作平车前未对平车轨道及周边情况进行安全确认，盲目操作，作业过程中未尽到应有的安全职责，对事故发生负有直接责任，建议天瑞铸造公司对其开除处理。
武少杰，天瑞铸造公司生产三分厂造型二车间工段长。对事故的发生负有直接管理责任，建议天瑞铸造公司依据该公司《生产安全事故考核制度》有关规定对其进行罚款，并撤销其工段长职务。
李少杰，天瑞铸造公司生产三分厂厂长助理兼造型二车间主任，对造型二车间的安全生产工作负全面责任。对事故的发生负有直接管理责任，建议天瑞铸造公司依据该公司《生产安全事故考核制度》有关规定对其进行罚款，并撤销其车间主任职务。
金保坡，天瑞铸造公司生产三分厂厂长，对三分厂的安全生产工作负全面责任。对事故的发生负有主要领导责任，建议天瑞铸造公司依据该公司《生产安全事故考核制度》有关规定对其处上一年收入30%的罚款，并撤销其天瑞铸造公司三分厂厂长职务。
陈家伟，天瑞铸造公司安监处处长兼生产三分厂安环科科长，主要负责协助分管安全副总抓好公司安全生产工作。对事故的发生负有主要管理责任，建议天瑞铸造公司依据该公司人事管理相关规定给予其降职处理，并依据该公司《生产安全事故考核制度》有关规定对其罚款，不得再兼任天瑞铸造公司三分厂安环科科长职务。
张安柱，天瑞铸造公司生产副总兼任生产部部长，主要负责公司生产、安全、环保等方面的工作。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予其党内警告处分；由平顶山市应急管理局依照《安全生产法》第九十六条之规定依法对其进行行政处罚。
杨永前，天瑞铸造公司总经理，公司安全生产第一责任人，负责公司全面工作。对事故的发生负有重要领导责任，建议依据《安全生产法》第一百一十条规定由天瑞集团公司给予其降级处分，并由平顶山市应急管理局依照本条规定依法对其进行行政处罚。
天瑞铸造公司安全生产主体责任落实不到位，未认真贯彻执行《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和《河南省生产安全事故报告和调查处理规定》等有关安全生产法律法规规章，安全生产责任制不健全；安全生产管理制度不完善且部分制度落实不到位；安全操作规程不健全；安全生产教育和培训不到位；事故应急救援预案编制不规范，培训演练不到位；双重预防工作机制建立不规范、不完善，安全检查和隐患排查治理不深入；危险作业场所缺乏安全警示标志，安全防护措施不到位；违反《劳动法》，部分岗位作业人员工作时间过长，影响工作安全性和可靠性。事故发生后未能及时上报生产安全事故。建议平顶山市应急管理局按照《安全生产法》第一百一十四条的规定，依法对天瑞铸造公司进行行政处罚。
此外，调查组还建议给予汝南街道办事处2人、汝州经济技术开发区管理委员会3人、汝州市应急管理局1人相应的处理。（文|中国基建报 孙博）
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