心包摩擦感

一般资料：患者陈年香、女 66岁，身高152厘米 体重53公斤BMI22.9

主诉：反复血钾偏低5年余，发现肾上腺占位1月余

现病史：

患者5年前无明显诱因下反复出现血钾偏低于当地医院对症治疗后能好转（具体不详）。1月前出现头昏头痛，伴四肢无力，至当地医院就诊检查血钾1.5mmol/L予补钾治疗。

2023-04-12东至县中医院肾上腺CT提示：左侧肾上腺占位（17·16mm）,建议MRI检查。

2023-4-13肾上腺磁共振；左侧肾上腺瘤可能，随访：患者血钾纠正后出院。出院1周后再次出现低血钾，于当地医院静脉补钾治疗。现患者为求进一步治疗来我院就诊，门诊拟：“肾上腺肿瘤、低钾血症、高血压”收住我科，病程中患者饮食睡眠尚可，大小便基本正常，体重未见明显减轻。

既往史：

既往健康状况良好，高血压病史20年，最高血压【240/130】mmHg，长期服用“苯磺顺氨氯地平片”血压控制尚可，低钾血症5年余，口服氯化钾缓释片。否认“糖尿病”病史，否认“肝炎”“结核”等传染病，于30年前行“双侧输卵管结扎”手术，否认外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史。入院行相关检查：

体格检查

体温：36.6℃ 脉搏 60次/分 呼吸20次/分 血压119/97mmHg

体表面积：1.53m2 NRS:0分 KPS:90分

一般情况：发育正常，营养良好，面容正常，体型正常，表情自然，体位自动，神志清楚，查体合作言语流利。

皮肤粘膜：色泽正常，皮疹无；无皮下出血及瘀斑，无肝掌，无蜘蛛痣。

浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及。

头部及其器官：头颅正常，无畸形，毛发分布均匀；

眼：眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔对光反射灵敏；

耳：耳廓正常，无外耳道分泌物；乳突无压痛，听力正常；

鼻：无鼻翼煽动，异常分泌物；无异常分泌物、无出血、阻塞；

口腔：唇红润，牙龈无出血及溢脓，伸舌正常，咽红，双侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中，无声音嘶哑。

颈部：颈部两侧对称，软无抵抗，颈静脉正常，颈动脉无异常搏动；气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓左右对称无畸形，无压痛，呼吸运动两侧对称。

乳腺：双侧乳腺正常。

肺脏：视诊：两侧呼吸运动度相等，节律规整，肋间隙无增宽；

触诊：胸骨无压痛，两侧语颤无增强及减弱，无胸膜摩擦感；

叩诊：双肺清音，肺下界正常；

听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；未闻及胸膜摩擦音，两侧语言传导正常。

心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内侧1cm;

触诊：心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感；

叩诊：心脏相对浊音界

听诊 ：心率110次/分，心律快慢不一，心音强弱不一，无附加心音；各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。

血管：桡动脉节律规则，无奇脉，股动脉及肱动脉无枪击音。周围血管征；无毛细血管搏动征、射枪音、水冲脉及动脉异常搏动。

腹部：视诊：腹部外形正常、平坦，无胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无扩张，无手术瘢痕。

触诊：腹肌紧张度：软，无压痛及反跳痛，肝颈静脉回流征阴性，肝脏肋下未触及，胆囊肋下未触及，Murphy征阴性，脾脏肋下未触及，双肾未触及，未触及包块。

叩诊：肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝下界位于右季肋缘，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，无移动性浊音。

听诊：肠鸣音正常存在，4-5次/分，无气过水声；无血管杂音。

肛门直肠：未查

外生殖器：未查

脊柱：脊柱生理弯曲存在，无病理性畸形，活动度正常。

四肢：正常双下肢无水肿。

神经系统：病理征未引出。

专科情况

查体：神清，精神尚可，全身粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律不齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，全腹无压痛反跳痛，双肾区无叩击痛，肠鸣音4-5次/分，双下肢无水肿。

鉴别诊断

1肾上腺皮质腺瘤：腺瘤呈圆形或椭圆形；CT表现为边缘光滑，有完整包膜，密度可为等密度或低密度，一般均匀，对侧肾上腺表现正常。通过血、尿皮质醇、醛固酮等测定或地塞米松抑制试验等鉴别引起库欣综合征、皮质醇症或醛固酮增多症肾上腺皮质腺瘤。

2肾上腺皮质癌：肿瘤体积大，直径达5cm或更大，病情重，进展快，切面出血坏死，CT表现为密度不均匀、边缘不整齐且有钙化肿块，容易侵犯邻近组织或器官，常有淋巴及血管受累。

辅助检查

2023-4-12东至县中医院肾上腺+颅脑+胸部CT：1.脑退变伴多发脑梗死。2后枕部蛛网膜囊肿可能。3考虑慢支不能排除两下肺肺炎病变。4.右下肺小结节灶5.心脏增大。6肝脏囊肿可能。7考虑左侧肾上腺占位（肾上腺腺瘤？建议MRI检查）8.右肾囊肿可能。

临床诊断：

1肾上腺肿瘤

2低钾血症

3 高血压

4脑梗死

神清，精神尚可，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心律不齐，未闻及明显病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，全腹无压痛及反跳痛，双肾无叩击痛，双下肢无水肿。

辅助检查2023-6-6血常规:白细胞计数 4.56×109/L,中性粒细胞63.6%，中性粒细胞计数2.9×109/L,2023-6-6生化：肌酐168μmol/L,血清尿酸472μmol/L,血清钾2.31mmol/L,肿瘤指标：糖类抗原CA15316.44U/Ml。肝脏多发小囊肿，右肺上叶多发微小结节伴钙化，右肺上叶肺大泡，纵膈肿大淋巴结。左侧肾上腺占位性病灶，考虑腺瘤可能。

心脏彩超：

左房增大，室间隔及左室后壁增厚。心电图：心房颤动（过速型），T波改变（低平），QTc延长。24小时动态心电图：1心房颤动（心率波动于68-172次/分）,频发室早（1632次单发室早，47次成对室早，1次室速、3次二联律和11次三联律）。血醛固酮（立位：947.7pg/ml）,卧位1297.94pg/ml。较正常值升高。

结合病史及辅助检查肾上腺肿瘤考虑原发性醛固酮腺瘤，心内科会诊心律失常考虑长期低钾所致，建议补钾同时加用盐酸美西律片调整心律失常，血钾正常后考虑手术。

2023-6-11血钾4.19mmol/L,术前准备充分无明显手术禁忌症，拟行腹腔镜下肾上腺病损切除术。

患者于2023-6-11日下午15:00分入手术室，入室血压160/120mmol/L,给予长托宁0.4mg静脉注射，咪达唑仑1mg镇静。局麻下行右桡动脉穿刺置管直接测压。心率80次/分，体温36.3℃呼吸20次/分，诱导药物为咪达唑仑1.5mg,枸橼酸舒芬太尼25ug,依托咪脂16mg,罗库溴胺50mg插入加强气管导管7.0号，听诊两侧呼吸音清晰后固定气管导管的位置，摆侧卧位。

机械通气潮气量450毫升，吸呼比1；2，气道压14mmol/L,麻醉维持用1%丙泊酚20ml/h速度微泵注入，0.005%的瑞芬太尼12ml/h微泵注入维持，中间间断吸入七氟醚1%-3%。肌松采用苯磺顺阿曲库铵静脉注射。

腹腔镜探查肿瘤时血压180/100mmol/L，予尼卡地平1mg静脉注射，血压维持120/80mol/L，瘤体切除后血压维持良好。麻醉减轻后血压略有上升，16:01分肾上腺肿瘤切除。16:10分手术结束后待呼吸恢复给予新斯的明1mg,潮气量550ml呼之能应，拔除气管导管观察后送入病房。

原发性醛固酮增多症是由于肾上腺皮质腺瘤或增生自主地分泌醛固酮，导致一系列贮钠排钾的征像。原发性醛固酮增多症患者大多存在不同程度的高血压。手术中要防止血压的剧烈波动，全麻要注意术中的呼吸管理和氧供。苏醒过程要等肌松完全代谢，病人清醒要多观察。

安徽医科大学附属济民肿瘤医院麻醉科 冯艳

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