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南方财经全媒体记者 周妙妙 深圳报道　惠民保，正站在行业的十字路口。

自2015年深圳推出首个惠民保雏形产品以来，惠民保经历了2020年“全国多点散发”的爆发式增长，2022年开始趋于稳定，如今惠民保也面临着参保率下降、客户脱落等现实问题。

凭借“低保费、高保额、宽门槛”等普惠性特征，自推出后，惠民保受到越来越多居民的青睐。腾讯集团高级顾问任汇川指出，截至2022年底，全国惠民保累计保费规模约320亿元，总参保人次达2.98亿，覆盖全国29个省份，150多个地区，普惠医疗保险蓬勃发展，成了与人民群众健康生活息息相关的民生工程。

快速发展的同时，如何平衡产品的普惠性和商业性？如何实现行业的可持续发展？

针对目前行业发展现状，各参与方积极寻求解决方案。

4月12日，由腾讯微保、复旦大学联合主办的“2023普惠医疗保险行业论坛”举办。论坛以“普惠于民 行业共赢——探索普惠医疗保险行业发展新契机”为主题，围绕惠民保业务发展的痛点问题，让“政府部门-保险公司-第三方机构”形成合力，助力多层次医疗保障体系建设，共创共建“以人民为中心”的普惠保障高质量发展路径。

展望未来，腾讯微保副总裁王江涛指出，未来十年是我国推进“健康中国”建设的重要时期，也是进一步健全重特大疾病医疗保障机制，全面建成多层次医疗保障制度体系的关键时期。作为地方政府指导或主导、商业保险公司承保、第三方服务商参与运营、居民自愿参保的定制型补充医疗保险产品，惠民保的可持续发展将成为多层次医疗保障体系建设的关键一环。

而面对高渗透率的情况，惠民保未来高质量发展将更需要保险科技赋能，整合保险公司、医药企业、第三方平台资源共建惠民保生态链，助力“健康中国”建设，让政商融合的惠民保险普及更多民众。

29省份263款产品，惠民保市场渐进扩面

作为补充医疗保险的一种产品形式，惠民保是在基本医保、大病保险之上的城市定制型商业医疗保险，具有“低门槛、低保费、高保额”等普惠性特征。

2015年，惠民保产品初现，深圳市推出的“重特大疾病补充医疗保险”被业界视为产品雏形。

2020年，惠民保迎来了爆发式增长。数据显示，截至2020年，全国共有23个省份82个地区推出了惠民保产品，累计参保人数超过4000万。

这背后离不开政策的支持。2020年，《关于深化医疗保障制度改革的意见》发布，并明确提出要促进多层次医疗保障体系发展。加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，用足用好商业健康保险个人所得税政策，研究扩大保险产品范围。

除了政策支持之外，全国政协委员、中国社会保险学会副会长孙洁认为还有两个发展背景值得关注。一方面，随着我国人均医疗费用支出逐年上升，而商业健康险的赔付支出占总医疗支出比重依然较小，且赔付集中在中青年人群的重疾类赔付，对轻疾、慢病及老年人群的保障明显不足。商业健康险未能切实发挥其在医疗保障中的作用。另一方面，人口老龄化增加了对保险的需求。基本医保基金面临着更大的挑战，而市面上缺乏能够解决老年人需求的商业健康险产品。

相比于传统的商业健康险，惠民保覆盖的人群更加广泛，投保门槛相对较低，能够很好地解决老年群体和带病群体的投保问题。

原中国保监会党委副书记、副主席周延礼指出，惠民保是商业保险参与多层次医疗保险体系的服务创新。作为健康保障的方式，惠民保越来越受到广大居民的青睐，其普惠性、投保门槛低、保额高、价格易接受等特征能够有效满足居民医保目录外高额医疗保障等方面的需求，为参与人提供了高层次的医疗费用保障，弥补了多层次医疗保障体系的缺口。

“惠民保市场渐进扩面。截至2022年12月，共推出263款产品，覆盖29个省级行政区。”复旦大学风险管理与保险学系主任许闲分享了惠民保发展现状。

此外，许闲指出，近三年，惠民保三方主体（即政府部门、保险公司、第三方平台）趋于稳定。在定价、理赔方面，惠民保单一定价产品占比提高，且整体价格呈现上涨态势；总免赔额基本稳定，总保额稳步上升。保障范围上，医保外住院责任、特定高额药品责任比例提高。

积极开发创新型产品和服务

然而在快速发展的同时，惠民保面临的挑战也不断增多。

孙洁指出，目前不同省市间参保率差异较大，呈现两极分化状态；大部分城市的惠民保产品信息披露不足。从已披露的数据来看，一部分产品的高赔付率主要来源于政府对赔付率的要求较高。而赔付率较低的惠民保主要来源于欠发达地区，且当地政府推动力度较小。参保方面，惠民保存在参保率不足、参保率下降、客户脱落、参保人群的结构不良等现状；

而赔付率不稳定的问题严重阻碍了惠民保的可持续发展。

她指出，惠民保的整体免赔额仍较高，很多参保人无法感受惠民保的福利待遇。另一方面，高免赔额导致年轻、健康群体极为容易脱落，赔付率随之升高，保险公司继而提高产品价格，保费提高又会导致参保人数继续下滑。这便是业界近年来较为关心的“死亡螺旋”问题，其实是赔付率不稳定的问题。

就产品本身而言，惠民保还存在着赔付不均、过度医疗、产品同质化等问题。

针对“死亡螺旋”问题，孙洁及其团队提出一个具有创新性的解决方案。她指出，按病种支付模式的惠民保产品能够从根本上提升参保率，按医保“以收定支”的原则稳定赔付率，能够实现更加持续稳定的运营，同时对于各利益相关方而言实现帕累托优化。尤其是对于参保人来说，按病组支付能够有效缓解基金分配不均和过度医疗的问题，同时能够将更多病组纳入赔付，使年轻群体和健康体更有获得感，从而提升参保率。

原中国保监会党委副书记、副主席周延礼指出，惠民保的未来发展，可以考虑出台相关政策，提升业务经营的规范性和可持续性。一方面要找到产品成本、服务质量、可持续能力间的平衡点；另外需提升数字化、特药服务、健康咨询等能力，发展“智慧医疗+商业保险”等模式。

共探可持续发展之路

“对保险公司而言，惠民保的盈利空间很小，参与其中的保险公司更多是出于对社会责任的承担。目前而言，保险公司的参与主体主要以产险公司居多，相反地，健康险公司参与地较少，这背后的逻辑主要是产险的‘盘子’相对更大，风险承担能力更强。”一位保险业内人士向记者透露。

另一位与会保险人士直言，惠民保在推出初期还能实现薄利多销，但“死亡螺旋”之下，目前已经有部分产品开始亏损了。

从保险公司的角度来看，惠民保急需明确未来的发展逻辑。

在下午第一场圆桌讨论上，参会嘉宾也认为，不能忽略惠民保模式给商保风险管理和定价逻辑带来的挑战。在国家的政策和地方的项目衔接上，保险公司和再保的配合上，要兼顾各方的诉求，更好地配合方能让惠民保可持续地发展下去。

其中，国家医保局专家、中国社会伤险学会原副会长吕建设认为，在国家政策还没有完全明晰的情况下，目前在各地开展的惠民保是可以有所创新、有所作为的。同时，在顶层设计方面，也希望国家能早日给惠民保一个更合适、恰当的定义，更规范地促进惠民保长期、有序、良好的发展。他建议，下一步，国家医疗保险要实行省级统筹；努力实现人群全覆盖；不断地开发创新产品，让惠民保能够长期走下去。

三星财产保险(中国)有限公司总经理李浩提出了三个建议，一是政府部门需出台一些指导性意见；其次，惠民保要有门槛，惠民保涉及到千千万万老百姓，保险公司若没有相应力量很难承接这一业务；第三是技术先行，打通数据壁垒使消费者能一次性报销。

惠民保本质上是健康险。中国财产再保险有限责任公司意健险总经理师润从再保险公司的角度分析认为，对外，惠民保长期发展还应遵循多样化原则，客户预期的管理实际上是所有健康险长期运营的核心；对内应“苦练内功”，几乎所有的健康险都会经历一个高运营成本后置的问题，实际上健康险存在终极理赔释放问题，即风险后置。惠民保的风险后置效果值得关注，为处理后置风险所投入的运营成本都是“死亡螺旋”的重要推手。因此，参与惠民保的保险公司都应学到怎么做好人身险。

此外，在第二场圆桌会议上，针对各参与方如何持续提高参保率的问题，中国劳动和社会保障科学研究院原副院长、中国医疗保险研究会特聘专家谭中和，山东省医疗保险研究会秘书长仇振华，医渡科技旗下因数科技CEO刘晟阳，中国人民财产保险股份有限公司陕西分公司副总经理郝宗张和腾讯微保高级总监肖鲲，也展开了深度地讨论。

参会嘉宾认为，惠民保的可持续发展需要实现筹资可持续和支付可持续，产品价格、政府参与、客户体验、平台服务是影响参保的关键因素，在赔付增长压力下，积极引入保险科技，产品精细化管理将成各保险机构的必备能力。

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