意外摔伤医保都调查啥
案例介绍：
某A建筑劳务公司为雇员投保建筑施工人员团体意外伤害医疗保险，保险金额5万元，保险合同于2018年9月生效。2021年12月收到雇员被保险人D先生医疗理赔申请，申请事由：因2019年9月从施工点斜坡处滑落不慎摔伤骨折在医院住院治疗。
经保险公司调查人员排查，调取病历了解到被保险人是不慎从约4米高处摔下出险，与理赔提供病历材料记载不符，且被保险人出险后未及时向保险公司报案，无法确定被保险人真实出险情况，保险公司予以拒付处理。
案例分析：
根据《保险法》第二十一条规定投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人，故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任。及第二十七条规定保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。
该案客户在保险事故发生后10日内未有通知保险公司，致使保险事故的性质、原因等难以确定，发现客户提交医疗材料中出险相关情况记载，与调取医院留存材料记载不符，涉及伪造、变造有关资料和编造虚假的事故原因，最终保险公司作出拒付决定。
消费风险提示：
根据监管部门下发的《反保险欺诈指引》的规定，保险欺诈是指假借保险名义或利用保险合同谋取非法利益的行为，主要包括保险金诈骗类欺诈行为、非法经营保险业务类欺诈行为和保险合同诈骗类欺诈行为等。如：故意虚构保险标的，骗取保险金；编造未曾发生的保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金；故意造成保险事故，骗取保险金的行为。
保险诈骗除了需要接受行政处罚，还需要承担刑事责任，根据相关规定，进行保险诈骗活动，数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产。（广东分公司）
栾江殷3766购买医保社保万一意外怎么办有赔偿吗? -
湛魏姣17647983526 ______ 这个的话,有赔偿的,只能是说,意外深长的话,可能就是按照医保里边的规定来赔偿吧,那如果说是意外身亡的话,那么就可能是把你个人的那一部分也可以提出来的
栾江殷3766这次可以用医保报销吗?
湛魏姣17647983526 ______ 之前不报是因为意外医保不报销.这次是疾病可以报销.他问的时候别说上次意外的事情,就说自己不舒服到医院检查就行了,再说国家的医保好像没有去问问题的,一般都是商业保险才会做调查
栾江殷3766帮别人家装修房子不小心摔下来住院了,医保中心的人来了解情况时骗他 -
湛魏姣17647983526 ______ 这个医保中心是会调查的,真的被查出来就是骗保行为,是要负刑事责任的.
栾江殷3766孩子在学校摔伤,医保不保吗? -
湛魏姣17647983526 ______ 摔伤是没有医保报销的,医保报销必须是比较严重的疾病并且有过住院记录才可以.
栾江殷3766自己骑车摔伤但是已经报工伤了新农村合作医疗还能报吗 -
湛魏姣17647983526 ______ 1,如果工伤已经报销,新农合就不能报销了,两个只能选择一个报销,不能重复报销.2,在单位有工伤保险,属于工伤范围的,应当优先用工伤保险报销,报销费用、待遇都比新农合要好很多.3,如果不属于工伤,在单位也应当优先用职工医保报销,报销比例经新农合高.
栾江殷3766受伤住院医保报销b类怎样报销?
湛魏姣17647983526 ______ 意外受伤住院治疗发生的费用,社会医疗保险可以报销.意外受伤住院治疗,社会医疗保险报销需准备的报销材料包括:(1)住院发票原件;(2)住院费用明细;(3)出院记录(小结)复印件;(4)由户籍所在地村(社区)、乡镇(街道)城乡居民医保小组出具的意外伤害证明(可到村或社区医保经办人处领取),该证明需实事求是注明受伤的具体时间、地点、原因,并由伤者本人或家属签名;(5)门诊病历初诊记录复印件;(6)伤者本人身份证复印件,没有身份证的,提供户口本复印件?
栾江殷3766谁能帮我回答农田作业摔伤农村合作医疗保险能报销吗? -
湛魏姣17647983526 ______ 只要住院就可以的,当地医院报销百分之八十以上
栾江殷3766我一朋友碰到这样的情况了请问在工地喝酒,摔成脑出血,开刀住院了1?
湛魏姣17647983526 ______ 根据医保管理的相关规定,酗酒之后出现意外情况医保不支付医疗费用.因此,如果你的住院病历上写明饮酒后导致意外出现,医保局调查也证实了是喝酒后摔倒,医保局是不会支付费用的.至于说骗保,到也不至于.你们只是说并不了解医保政策而已.
栾江殷3766骑电动车自己把脚摔断了医保局会报销吗
湛魏姣17647983526 ______ 你这种情况的话理论上是可以报销的,我不知道你是什么城市,因为不同的地区社保的比例方式是不一样的,医保有免赔额一般在100左右.还有就是进口的一些药是不报销的,还有不同的地区报销的比例是不一样的.同时买药住院检查的发票的一些文件要留好少了也不能报销