我甲状腺癌半切20年了

刘女士最近“有喜”了，却始终高兴不起来，事情还要从她的“优甲乐”说起。

一年多前，刘女士因为甲状腺癌，赴院就医行腔镜微创手术，切除肿瘤的同时颈部也没有留下疤痕。可唯一美中不足的是，术后，刘女士需持续服用“优甲乐”。如今，她十分担心一直服用的“优甲乐”会影响胎儿的生长发育，甚至一度想放弃这份意外到来的“礼物”。

在临床上，刘女士的困惑，很多女性患者都有，那么甲状腺癌术后，“优甲乐”究竟应当怎么吃？

甲状腺癌术后为何要服用“优甲乐”？

甲状腺癌是一种常见的内分泌恶性肿瘤，女性多见，大部分病理类型为乳头状癌和滤泡状癌，医学上统称为分化型甲状腺癌。

癌细胞十分狡猾，除“大本营”（原发病灶）之外还隐藏于人体的血液系统和淋巴系统中，等待时机就会“东山再起”，从而造成肿瘤的复发和转移。

甲状腺癌也不例外，该如何降低其复发率？

研究发现，人体内的甲状腺激素（T4和T3）和促甲状腺激素（TSH）如同跷跷板的两端，此起彼伏：当T4和T3升高了，TSH就会降低；当T4和T3降低了，TSH就会升高。

上世纪五十年代，科学家发现了分化型甲状腺癌的一个致命弱点，即甲状腺癌细胞也受到这种机制的调控。如果人为降低TSH水平，能否抑制甲状腺癌的复发？答案是肯定的，这就是甲状腺癌内分泌治疗的由来。

“优甲乐”全称左甲状腺素钠片，又被称为四碘甲状腺原氨酸（T4）。其与人体自然产生的甲状腺素相同，在外周器官中被转化为有活性的T3，然后通过与T3受体结合发挥其特定作用。

服用加量的“优甲乐”后，跷跷板的另一头TSH就会降低。理论上，TSH越低，甚至趋向于零，肿瘤越不容易复发。但临床医生并不会这么做，这涉及到“优甲乐”的副作用。

过量服用“优甲乐”的副作用主要有以下三条：

一是出现甲亢表现：烦躁、失眠、易怒、心跳快、月经失调等；

二是引起骨质疏松，容易骨折，特别是绝经后的妇女；

三是对心脏有损害，加重心肌缺血，诱发心绞痛和房颤，甚至可能导致死亡。

如何个体化调整“优甲乐”剂量？

优甲乐吃得少了，达不到抑制肿瘤复发目的，吃多了对身体又有害，如何平衡两者的矛盾？

总的原则，首先考虑甲状腺癌术后的复发风险，根据其高、中、低、危划定TSH目标。在此基础上，兼顾抑制治疗的副作用、治疗反应、是否为治疗初始期（一年为界），制定个体化的TSH抑制目标，将TSH抑制至接近达标的最大可耐受程度，同时预防和治疗心血管和骨骼系统的相应病变。

这是一个动态的过程，也是一个“私人定制”的服务，“优甲乐”的用量因人而异，不是判断病情轻重程度的标准。

根据2022年版《甲状腺癌诊疗指南》，符合以下所有情况者属于复发的低危组：如病理为乳头状癌：无区域淋巴结或远处转移、大体肿瘤无残留、肿瘤无外侵、非恶性程度高的组织学亚型、首次术后全身核素扫描未见甲状腺床外的摄碘灶、无血管侵犯、cN0或少于5个微小淋巴结转移（直径＜2毫米）。滤泡亚型的乳头状癌，肿瘤位于甲状腺内，未突破包膜；甲状腺乳头状微小癌，位于甲状腺内，单灶或多灶，可有BRAF V600E突变。如病理为滤泡状癌，位于甲状腺内，分化好，有包膜侵犯且无血管侵犯，或仅有微小血管侵犯。

符合以下任意1条为复发中危组：甲状腺周围组织的微小侵犯；术后首次核素显像有颈部病灶摄碘；恶性程度高的亚型（高细胞、柱状细胞、弥漫硬化等）；伴有血管侵犯；cN1或5个以上淋巴结转移的 pN1，转移灶直径小于3厘米；多灶性甲状腺乳头状微小癌伴或不伴 BRAF V600E 突变。

符合以下任意1条为复发高危组：明显侵犯甲状腺周围软组织；肿瘤残留；远处转移；术后高血清甲状腺球蛋白提示远处转移；pN1且转移淋巴结转移灶直径≥3厘米；滤泡性甲状腺癌广泛侵犯血管（＞4处血管侵犯）。

初治期（甲状腺癌术后1年内）的TSH目标，高危组TSH＜0.1，中危组0.1-0.5，低危组0.5-2（对于甲状腺全部或近全部切除者，如术后可测到低水平的甲状腺球蛋白，则目标为0.1-0.5）。

随访期（甲状腺癌术后1年后）的TSH目标，应结合抑制治疗副作用和治疗反应进行微调：对于复发风险中低危组，治疗反应好，TSH抑制治疗副作用中高危的患者，可适当放宽一档（＜0.1调至0.1-0.5，以此类推）；对于治疗反应不佳，影像学阳性的病例，仍要控制在＜0.1水平。

复发风险的中高危组需终生服用“优甲乐”，低危组服药5-10年后，如无复发，可以调整为替代治疗，保持TSH在正常范围内，终生维持。

口服“优甲乐”的注意事项

“优甲乐”从小剂量开始，根据每月抽血化验的甲状腺功能来调整剂量，达到预期目标后可放宽化验频率。

“优甲乐”的服用宜早餐前一小时顿服，如有漏服，应服用平时的两倍剂量，直至补足全部漏服剂量；为了不影响药物吸收，应与其他药物间隔一段时间服用。

如抽血化验甲状腺功能正常，但自觉心慌、心悸不适，无法耐受者，可以尝试分次服药（早餐前，晚餐后），观察症状有无缓解；部分病人的TSH水平呈现季节变化，冬天需加量，夏天要减量服用。

妊娠和哺乳是否需要停止服用“优甲乐”？

目前，医学认为妊娠会促进甲状腺癌的生长和发展，所以建议妊娠期间继续服用“优甲乐”。

研究证实长期服用略高于生理剂量的“优甲乐”，不会影响母亲和胎儿的健康，母亲血液中的甲状腺激素并不能通过胎盘，而胎儿的甲状腺激素是胎儿自己制造和分泌的，因此母亲服用“优甲乐”不会对腹内胎儿造成不良影响。

甲状腺激素在乳汁中的含量很少，一般来说，服药期间哺乳是安全的。当然安全起见，“优甲乐”的剂量要特别注意，不要过量，TSH稍低于正常范围即可。

听完解释，刘女士如释重负，笑容重新回到了脸上。

亲爱的病友们，你们懂了吗？

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