系数是什么通俗解释

2022年健康险整体保费为8653亿元，其中重疾险占比近60%

（数据来源：中国保险行业协会《2022年度商业健康保险经营数据分析报告》）

现阶段医疗制度下，大家对大病的担忧，催生了健康险市场中，重疾险一家独大的局面。

重疾险最大的特点就是“确诊即赔”，“定额给付”。保50万保额，就一次性赔50万，保100万保额，就一次性赔100万。

在罹患大病之初就能迅速筹集起一笔治疗基金，解决重疾治疗过程中的现金流问题。这就是重疾险最大的卖点，解决的是“没钱治病”的痛点。

但这个最大的卖点同时也是最大的“忧”点：“得了大病，但重疾险不能赔怎么办？”

“您所患疾病未达到保单约定的给付标准，谦难给付。”——这是拒赔通知书中的标准话术。

其中比较有代表性的一个重疾病种就是【1型糖尿病】。

一、1型糖尿病”的重疾险理赔难度

糖尿病是一种常见的慢性病，如果控制不好，会导致身体多个部位的并发症。

但重疾险中所赔付的“糖尿病”，并不是我们最常见的那种糖尿病。

我们在日常生活中见到的大部分都是“2型糖尿病”，多发生在中老年人群。

而重疾险里约定赔付的是【1型糖尿病】，多发于儿童和青少年。它在糖尿病患者中只占不到5%的份额。

通俗的讲，糖尿病1型和2型的区别主要是看血糖失控的原因。

1型糖尿病是由于胰岛B细胞被破坏，导致胰岛素分泌量绝对不足导致自身无法控制血糖，只能依赖外来胰岛素控制。也被称为“幼年型糖尿病”或“胰岛素依赖性糖尿病”。

2型糖尿病是身体能正常产生胰岛素，只是身体细胞对胰岛素的敏感性不高，不能有效利用胰岛素，因此胰腺必须制造更多的胰岛素来控制血糖水平，这种情况被称为“胰岛素抵抗”。

我国1型糖尿病的全年龄段发病率为0.93/10万人年，15岁以下儿童发病率为1.90/10万人年，15-29岁人群发病率为1.02/10万人年，30岁及以上人群发病率为0.51/10万人年。

全国每年新增超过13000例1型糖尿病患者，其中超过9000例为15岁以上的成年人。

如果这些人群都投保有重疾险，能获赔吗？

答案是：大部分都会被拒赔！！！

目前，各家保险公司的重疾险条款中关于【1型糖尿病】的疾病定义分为以下三种：

——1型糖尿病

——严重1型糖尿病

——1型糖尿病严重并发症

这三种定义，虽然名称不同，但实际的内容则大同小异，约定的赔付标准，需要同时具备以下四点：

1型糖尿病的赔付标准：

1.要有“1型糖尿病”的明确医学诊断；

2.要有血胰岛素测定及血C肽或尿C肽测定结果支持诊断结论；

3.持续接受外源性胰岛素注射180天以上；

4.需具备“因严重心律失常植入心脏起搏器”或“切除一趾及以上”或“并发增殖性视网膜病变”，这三项并发症的其中一项。

前三项都好说，最难的就是第四项，被确诊1型糖尿病，在治疗初期，往往都还没有出现并发症。而只要没出现严重并发症的，统统都会被重疾险拒赔。

曾经有过一个最宽松的产品（旧版妈咪保贝），条款中没要求出现并发症就可以赔。

但很可惜，这个产品停售后，在新版的条款里，也增加了对并发症的要求。

所以，目前全行业重疾险里关于1型糖尿病的赔付标准都出奇的一致：“医院确诊+注射胰岛素半年以上+出现至少一项并发症”。

理赔难度系数★★★★★

“

二、没有并发症的1型糖尿病能不能赔？

保哥首先表明一下观点，我个人认为：没有出现并发症的1型糖尿病，应该赔！

我的理由如下：

根据世界卫生组织的癌症发病率统计，最高的肺癌是49.78/10万人，最低的胰腺癌是5.14/10万人。

癌症的平均发病率远高于1型糖尿病的发病率。在重疾险里，癌症是能确诊即赔的，并没有附加什么条件，也没有约定必须发展到癌症晚期才能赔。

凭什么发病概率更小的1型糖尿病就必须要出现严重并发症后才能赔付？

1型糖尿病的赔付附加并发症条件，既加大了被保险人的理赔难度，又有悖于重疾险的设计初衷，甚至有可能引起患者的“逆选择”。

大家投保重疾险就是希望在被确诊重疾后，能够得到保险理赔款用于治病救人。而理赔标准被设计成只有发展到疾病后期才能得到理赔，那有可能会引导没有经济能力的家庭“放弃积极治疗”来等待疾病发展到严重并发症阶段再进行理赔。

这既不符合消费者对重疾险的“合理期待”，也有违社会主义核心价值观。

虽然保哥我认为应该赔。

但目前残酷的现实是：没有并发症的1型糖尿病，都会被拒赔。

理由就是“不符合保单约定的给付条件”。

怎么破？

1、一个成功的案例

【案情概要】：

2020年7月，湖北荆门市的一位母亲C女士为女儿在支付宝上投保的一份“健康福少儿重疾险”，保障期限30年，基本保额50万。

“健康福”中有一项保障责任“少儿特定疾病保险金”，约定的是在被保险人在18周岁前，如果罹患20种重大疾病，可以额外赔付100%的基本保额。

这20种特定疾病中的第11种，约定的就是1型糖尿病。

2021年11月，在保单生效1年零4个月后，女儿在荆门市第二人民医院被确诊为1型糖尿病，在持续注射胰岛素治疗180天以上后，母亲C女士在2022年6月向保险公司提出了理赔申请。

2022年7月8日，保险公司发出拒赔通知，理由为被保险人所患的1型糖尿病未达条款约定责任给付条件，故不予赔付。

健康福少儿重疾险关于1型糖尿病的条款是这样约定的：

女儿被确诊1型糖尿病，各种化验指标都符合要求，而且有购药发票可证明实施了超过180天以上的胰岛素治疗。

但是孩子目前并没有出现条款中所描述的并发症。母亲C女士在被拒赔后发起了诉讼。

原告代理律师主张：

保险责任范围的约定必须符合通行的医学诊断标准，符合普通人的认知。否则可能从实质上免除保险人的理赔义务，在性质上转变为免责条款。而免责条款其生效必须尽到对该条款的提示和明确说明义务。

C女士投保时，对于1型糖尿病条款附加的并发症条件，保险公司并没有尽到告知义务，此格式化条款对被保险人不生效。

保险公司辩称：

1. 保险合同所承保的重大疾病，是保险合同中约定的疾病或疾病状态或者手术，因此，不能简单地以诊断或医院评价为“1型糖尿病”的措辞，就认定属于保险合同约定的重大疾病，应当尊重保险合同约定。

2. 条款中对“1型糖尿病”的认定和条件是对保险责任范围的界定，属一般条款，并非免责条款，保险公司无需进行提示说明，也不能无限制扩张利害关系条款。

法官观点：

C女士通过网络投保过程中，保险公司未设置提示环节，在投保人未阅读格式条款时仍可继续进行投保。

因此，法院认为保险公司未能就该格式条款向原告进行充分解释说明，导致原告没有注意或者理解该条款与其有重大利害关系。因此，原告可以主张该条款不成为合同的内容。

判决结果：

最终，法院判决保险公司赔付C女士重大疾病理赔金50万元及少儿特定疾病理赔金 50 万元，合计100万元。

2、一个失败的案例

【案情概要】：

投保人朱某于2018年4月27日向平安人寿为儿子潘某某投保《少儿平安福18》附加长险《少儿福重疾18》，保额30万。

原告于2021年4月19日至4月27日在广州市妇女儿童医疗中心住院治疗，医院诊断为:

l、I型糖尿病性酮症酸中毒。

2、I型糖尿病。

3、急性上呼吸道感染”。

出院后朱某向平安人寿申请理赔被拒，保险公司答复称“被保险人本次事故不符合条款约定的重大疾病标准”，故拒绝赔付保险金。

平安的少儿平安福重疾险关于1型糖尿病是这样约定的：

原告代理律师主张：

1、在医学上，糖尿病的分类有I型糖尿病、2型糖尿病和特殊型糖尿病等，I型糖尿病本身就是罕见病，发病率低于十万分之二，是糖尿病中最严重类型，I型糖尿病明显属于重大疾病范畴。

此条款额外增加的3个条件，将理赔范围严格限定为糖尿病的某种特定极其罕见症状，实质上是将绝大部分1型糖尿病患者排除在重疾险保障范围之外。

而且上述额外增加的3个附加条件系保险公司单方自行制定，并无与投保人协商，属于单方免除了保险公司的责任，不符合一般投保人的通常理解和合理期待，应属无效条款。

2、平安保险公司未就该格式条款向投保人履行说明义务，该条款不发生效力。

保险公司抗辩：

保险条款约定了所保障的重大疾病范围。被告与原告之间为保险合同法律关系，应当根据保险合同认定是否承担保险责任，原告诊断的疾病明显不符合三个条件之一，不属于保险合同约定的重大疾病。

法官观点：

投保人作为完全民事行为能力人，在投保时应当知道签署相关文件的法律后果，本身应对保险合同中加黑加粗分部予以注意。

该条款属于释义性条款。被告已采取了合理的方式在重大疾病释义64条中对严重的1型糖尿病进行了解释说明，被告已尽相应的提示和说明义务。

原告证据不足以证明其符合保险合同约定的“严重的1型糖尿病”保险金的给付条件。

法院判决：

驳回原告的全部诉讼请求。

三、关于判例的分析

有输有赢的判例，如何借鉴？

保哥在裁判文书网上输入“1型糖尿病”关键词，搜到了382篇判例。

在分析了上百篇的判决案例后，我大致有了一些心得。

保险合同中关于“1型糖尿病”的疾病名称，对诉讼结果有着很强的关联性。

在消费者发起的理赔诉讼中：

条款里写的是【1型糖尿病】的，大部分都赢了。

条款里写的是【严重1型糖尿病】的，输赢参半；

条款里写的是【1型糖尿病严重并发症】的，基本都输了。

可以这样理解：

遇到【1型糖尿病】条款的，法官会认为，保险公司保的就是“1型糖尿病”，而医学上关于1型糖尿病并没有约定必须要出现并发症才能确诊。所以没有出现并发症的，保险公司也不能拒赔。

遇到【严重1型糖尿病】条款的，法官会认为保险合同中已经注明了是承保的1型糖尿病的“严重”状况，所以，条款里的并发症限制条件，会被认定为合理的合同约定。

这种情况下，法官往往要参考很多其他因素，例如，保险公司有没有尽到说明义务？投保人知不知晓这些限制性条款内容？

这时的法官“自由裁量权”会起到关键性的作用。各个地区的司法环境，既往案例，也会对判决起到影响作用。

遇到【1型糖尿病严重并发症】条款的，属于约定的很明确的限制性条款。人家注明了保的就是“严重并发症”。

法官也会按照合同约定支持保险公司的拒赔请求。这类的诉讼案件没有多少悬念，都会以投保人的败诉而告终。

总结

看了这么多的判例，保哥对于1型糖尿病的重疾险理赔问题，发表一下自己的观点：

1、行业对于1型糖尿病的赔付门槛设置普遍过高。导致这一发病概率比癌症小很多的病种的获赔率远低于癌症。

在行业公布的理赔报告中，癌症的赔付占比，各家公司都在50%以上，而1型糖尿病的数据恐怕不足1%。这与设置的赔付门槛过高有很大的关系。

2、根据条款的表述不同，诉讼的难易程度也会不同，带有“严重”字样的疾病名称设定，明显有利于保险公司。

有糖尿病家族病史的人群在投保时，尽量选择不带“严重”字样的条款，这样的条款会更有利于投保人，即使以后被拒赔，诉讼胜诉的概率也会比较大。

3、一旦被拒赔，大家不要选择轻言放弃，可以拿起法律的武器维护自己的权益，毕竟我国的保险法还是比较倾向于维护投保人利益的，保险公司需要承担更多的举证责任。

4、诉讼时一定选择专业的保险诉讼团队，这样会加大你的胜诉概率。

保哥的合作伙伴“理赔帮”，是国内领先的专注于保险诉讼的法务团队，与保哥的很多观点非常一致，是值得信赖的团队。本文中那个胜诉百万的案例，就是他们打赢的。有需要的同学可以联系他们。

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