肺通气功能检查禁忌

冬季是呼吸系统疾病高发期，这几周在胃镜室遇到好几例“感冒中”或“感冒刚结束”就来做无痛胃肠镜的病人，都被我拒了。他们都说我吓唬人，说他们只是做个胃肠镜检查，跟感冒有啥关系，肠道都准备好了，泻肚子一整晚都没休息好呢！但是当病人感冒了还是个小下颌或是个脖子粗短的，咱总不能说他们长得不合适吧，我只能告诉他们，胃肠镜跟感冒没关系，麻醉跟感冒有关系，关系大着咧！我说可以做普通的，不用麻醉，人家又不愿意了，普通的多难受，就想做无痛的……

又解释了一番，他们终于没那么生气，还是在小声抱怨……

唉，又当了一次坏人！

回头看了看胃镜检查室，一台监护仪、一个氧气筒、一个抢救箱就是我的全部装备， 为了病人的安全，也为了自己的安全，坏人就坏人吧！

这时眼科大夫小蔡打来电话，说之前约的假期做斜视矫正手术的几个小朋友要来住院。巧的是这几个孩子不是感冒了还在吃药就是刚刚停药，问咱麻醉科啥建议。还有啥建议，先别住院呗，等感冒好利索了再说……

看，麻醉医生总是在扮演这种角色，不太讨人喜欢！

为什么感冒了就不能全麻呢？感冒是一种由病毒引起上呼吸道感染，通常表现为喉咙痛、咳嗽、流感等症状，会引起呼吸道黏膜的炎症和肿胀，可能导致气道阻塞、分泌物增加等问题，还可能会影响肺部功能，如肺活量和通气能力。

咱们麻醉医生都知道（其他医生是否知道咱就不清楚了），近期2周内有呼吸道感染病史病人，即使麻醉前无任何症状和体征，病人呼吸道黏膜的应激性也增高，麻醉药物可引起腺体分泌的分泌物增多，引发气道平滑肌收缩的自主神经的兴奋阈值降低，气道敏感性增高，容易发生气道痉挛，围术期病人呼吸道并发症发生率比无呼吸道感染病史者显著增高。

呼吸道感染(包括感冒)病人，择期手术宜在呼吸道疾病临床痊愈后2～4周施行；如系急症手术，术前充分评估和准备，加强抗感染治疗，避免使用吸入麻醉，将围术期风险降低到最低。正常人群气道高反应性(airway reaction higher，AHR)发生率为10%，儿童哮喘发生率为1.7%～4.7%，成人为2.0%～6.2%，麻醉期间支气管痉挛发生率为0.16%。

因此麻醉与检查或手术能否实施需要考虑:检查或手术的必要性与迫切性、病人的耐受和是否具备安全保障。充分的术前评估与相关处理是极为重要的安全措施，可有效降低病人围术期并发症。

在评估病人的呼吸系统状态时，肺功能的评估是一项重要的内容。特别是病人原有呼吸系统疾病或需进行较大的手术或手术本身可以进一步损害肺功能时更为重要。目前呼吸功能评估主要测量肺通气功能和换气功能，肺活量低于预计值的60%、通气储量百分比<70%、第1秒用力呼气量与用力肺活量的百分比(FEV/FVC%)<60%或50%，术后有发生呼吸功能不全的可能。当FVC<15ml/kg时，术后肺部并发症的发生率明显增加。最大自主通气量(MVV)也是一项有价值的指标，MVV占预计值＞80%为正常，一般以MVV 40L或MVV占预计值的50%～60%作为手术安全的指标，低于50%为低肺功能，低于30%者一般列为手术禁忌证。

对于有可能作全肺切除者最好能行健侧肺功能测定或分侧肺功能测定。动脉血气分析简单易行，可用以了解病人的肺通气功能和换气功能，如静息状态呼吸空气的情况下动脉血氧分压(PaO₂)<60mmHg伴或不伴有动脉血二氧化碳分压(PaCO₂)>50mmHg提示呼吸衰竭对肺功能的评估可为麻醉科医生术前、术中及术后的呼吸管理提供可靠的依据。

临床常用简单易用的床旁测试评估病人肺功能，如：

1.屏气试验（憋气试验） 让病人深呼吸数次后在深吸气后屏住呼吸，记录其能屏住呼吸的时间。屏气时间在30秒以上为正常。如屏气时间短于20秒，可认为肺功能显著不全。心肺功能异常皆可使屏气时间缩短，宜根据临床具体情况予以判断。值得注意的是，有的病人尽管常规肺功能检查显示有某种程度的异常，但由于其受过屏气方面的训练(如练习过潜泳)，屏气时间可在正常范围内，与肺功能检查不相符。

2.吹气试验 病人在尽量深吸气后作最大呼气，若呼气时间不超过3秒，示用力肺活量基本正常。如呼气时间超过5秒，表示存在阻塞性通气障碍。

3.吹火柴试验 点燃的纸型火柴置于距病人口部15cm处，让病人吹灭之，如不能吹灭，可以估计FEV，/FVC%<60%，第1秒用力呼气量<1.6L，最大通气量<50L。

4.病人的呼吸困难程度 活动后呼吸困难(气短)可作为衡量肺功能不全的临床指标，一般分为5级：

0 级 无呼吸困难症状

I 级 能根据需要远走，但易疲劳，不愿步行

Ⅱ级 步行距离有限制，走一或两条街后需停步休息

Ⅲ级 短距离走动即出现呼吸困难

IV 级 静息时也出现呼吸困难

（呼吸困难指呼吸疾病引起的呼吸困难。根据正常步速，平道步行结束后观察）

气道评估是评估病人呼吸系统状态不可或缺的一部分。气道评估(airway evaluation)目的是判断有无困难气道(difficult airway)，包括困难气管插管(difficult intubation)或困难面罩通气(difficult mask ventilation，DMV)。

气道评估一般包括：

1. 病史 了解既往麻醉史中有无困难气道情况，以及是否患有可影响或累及气道的疾病，如类风湿关节炎、肥胖、肿瘤等。许多先天性综合征可能影响呼吸道，导致面罩给氧或气管插管困难。

2.体格检查

(1)提示气道处理困难的体征：1张口困难；2颈椎活动受限；③颏退缩(小颏症)；④舌体大(巨舌症)；⑤门齿突起；6颈短，肌肉颈；⑦病态肥胖；3颈椎外伤，带有颈托、牵引装置。

(2)面罩通气困难是最危险的，年龄大于55岁、打鼾病史、蓄络腮胡、无牙、肥胖(BMI26kg/m)是DMV的五项独立危险因素。Mallampati分级Ⅲ或IV级、下颌前伸能力受限、甲频距离过短(<6cm)也是DMV的独立危险因素。当具备2项以上危险因素时，提示DMV的可能性较大。

(3)体检评估气道的方法

1)张口度：最大张口时上下门齿间距离小于3cm或两横指时无法置入喉镜，导致困难喉镜显露。

2)颞下颌关节活动度：颞下颌关节紊乱综合征、颢下颌关节强直、题下颌关节脱位等可导致题下颌关节活动受限，插管可能会困难。

3)颏甲距离(mentum-to-thyroid distance)：即在颈部完全伸展时从下颗尖端到甲状软骨切迹的距离。正常在6.5cm以上，小于6cm或小于检查者三横指的宽度，提示用喉镜窥视声门可能发生困难。

4)头颈运动幅度：正常时病人低头应能将其下颌触及自己胸部，颈能向后伸展，向左或向右旋转颈部时不应产生疼痛或异常感觉。

5)咽部结构分级：即改良Mallampati分级，是最常用的气道评估方法。病人取端坐位，尽可能张大口并最大限度地将舌伸出进行检查。咽部结构分级愈高预示喉镜显露愈困难，Ⅲ~IV级提示困难气道。改良Mallampati分级与其他方法联合应用，如与刻甲距离合用可提高预测率：

Ⅰ级：可见软腭、咽腭弓、悬雍垂

Ⅱ级：可见软腭、咽腭弓、部分悬雍垂

Ⅲ级：仅见软腭和悬雍垂根部

IV级：仅见硬腭

6)喉镜显露分级：Cormack和Lehane把喉镜显露声门的难易程度分为四级。该喉镜显露分级为直接喉镜显露下的声门分级，Ⅲ～V级提示插管困难。

7)检查有无气管造口或已愈合的气管造口瘢痕、面、颈部的损伤，颈部有无肿块，甲状腺大小、气管位置等，评价其对气道的影响。

8)对某些病人则可能还需作一些辅助性检查，如喉镜(间接、直接的或纤维喉镜)检查、X线检查、纤维支气管镜检查等。

当然了，择期手术可能会留给你充足的访视时间仔细地去评估病人，急症手术及手术室外门诊检查治疗则要求你快速进行麻醉评估，快但不能省，你的每一步决策都关系着病人的安危。

“手术有大小，麻醉无小事”这句话病人是很难理解的。大多数人会想我只是做个检查或我只是做个小手术，哪来这么大麻醉风险？麻醉没有大小之分，毫厘的差错都可能是意外的前兆，一时的大意都可能给病人带来严重的后果。

总之，不论手术大小还是单纯做个检查，不管麻醉是简单还是复杂，都要求麻醉医师有高度的责任心。从接触病人的第一刻，到安全、平稳的把病人送出手术室、检查室，都必须保持高度的警惕，认真、细致的做好麻醉工作的各个环节，全程守护病人生命。

郑娟娟 山东颐养健康集团新泰协庄医院麻醉科

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