肌肉松弛药

肌松弛药作用

1、阻断神经肌肉接头部的乙酰胆碱受体。

2、阻滞肌肉纤维动作电位的传导。

3、阻滞肌肉的收缩。

4、没有麻醉作用。

理想肌松药的特征

1、起效快；

2、中时效；

3、剂量反应关系确切（通过剂量调整可判定作用时间）。

肌松药作用机理

神经肌肉的解剖和生理

ACh 受体与神经肌肉接头

肌松药分类

按作用机理分为两类：

1、去极化肌松药

去极化肌松药又称为非竞争性肌松药（noncompetitive muscular relaxants），其分子结构与Ah相似，并且在神经肌肉接头处不易被胆碱酯酶分解，因而能产生与ACh相似但较持久的去极化作用。

2、非去极化肌松药

非去极化型肌松药（nondepoolarizing muscular relaxants）又称竞争型肌松药（competitive muscular relaxants），能竞争性地与骨骼肌运动终板膜上的NM胆碱受体结合，但其本身无内在活性，因而不能激动受体产生除极化，却能阻断ACh与受体结合并产生除极化作用，使骨骼肌松弛。此类药物在产生肌松之前无肌震颤现象，且其肌松作用可被抗胆碱酯酶药如新斯的明所拮抗。

去极化肌松药

1、分类：

（1）短时效：琥珀胆碱，是目前唯一用于临床的该类药物。

（2）中时效：十甲溴铵。

（3）长时效：氨酰胆碱。

2、药物特点：

分子结构与ACh相似，与神经肌肉接头后膜的胆碱受体有较强亲和力，并且在神经肌肉接头处不易被胆碱酯酶分解，因而能产生与ACh相似但较持久的去极化作用，使神经肌肉接头后膜的NM胆碱受体不能对ACh起反应，此时神经肌肉的阻滞方式已由去极化转变为非去极化，前者为Ⅰ相阻滞，后者为Ⅱ相阻滞，从而使骨骼肌松弛。

3、Ⅰ相阻滞

是去极化肌松药(琥珀胆碱)特有的神经-肌肉阻滞效应，因琥珀胆碱分子构型与乙酰胆碱(ACh)神经递质相似，ACh 与神经-肌肉接头后膜的 N2 型胆碱能受体(AChR)结合后，可使终板膜产生去极化效应，骨骼肌先成束状收缩，而后呈现肌肉松弛，该终板膜持续性去极化称为Ⅰ相阻滞。此外，终板膜的持续性去极化，致使 AChR 对来自神经-肌肉间隙的 ACh 不再被激活，从而终板膜形成持续性去极化阻滞。

Ⅰ相阻滞的特征为:①首次静脉注射去极化肌松药(琥珀胆碱)后，在骨骼肌松弛之前一般先出现肌纤维成束状收缩;②对强直刺激或四个成串刺激不出现衰减征象;③无强直刺激后易化现象;④去极化肌松药产生的去极化阻滞效应不能被抗胆碱酯酶药(新斯的明)所逆转。需要指出的是，若大剂量或长时间持续性应用去极化肌松药(琥珀胆碱)，神经-肌肉接头后膜去极化阻滞的性质易演变为非去极化阻滞，其肌松时效可明显延长，此时已由Ⅰ相阻滞演变为Ⅱ相阻滞。演变为Ⅱ相阻滞后，采用四个成串刺激可出现衰减征象，强直刺激出现易化现象，患者肌力恢复往往延迟，同时表现为呼吸抑制延长。

4、Ⅱ相阻滞

①去极化肌松药Ⅱ相阻滞(简称Ⅱ相阻滞，也称非去极化阻滞，还称之为脱敏感阻滞或双向阻滞)是指给予去极化肌松药(琥珀胆碱)后的一段时间内机体出现另外一种状态的神经-肌肉传导阻滞;②Ⅱ相阻滞通常发生于大剂量或长时间以及反复应用琥珀胆碱之后，也可出现血浆假性胆碱酯酶异常患者应用正常剂量的琥珀胆碱之后。也有学者认为是神经-肌肉接合部存在过多的琥珀胆碱分子，致使接头后膜的 AChR 反复开放，从而导致接头后膜电位失衡;③琥珀胆碱长时间静脉输注，其终板膜持续性去极化，有可能因其他因素引起 AChR 的离子通道和构型发生改变而产生Ⅱ相阻滞;④如琥珀胆碱与酯类局麻药普鲁卡因同为血浆胆碱酯酶水解，早年的普鲁卡因静脉复合麻醉(琥珀胆碱与普鲁卡因复合)则可促成琥珀胆碱在终板膜上的去极化效应转变为非去极化，即Ⅱ相阻滞;⑤正常情况下，应用临床剂量的琥珀胆碱所呈现的是去极化阻滞(Ⅰ相阻滞)，而使用琥珀胆碱期间出现Ⅱ相阻滞(非去极化阻滞)其作用机制目前尚未完全明确，故Ⅱ相阻滞是一种颇为复杂的现象;⑥去极化肌松药所产生的Ⅱ相阻滞，能对强直刺激和四个成串刺激出现衰减，神经-肌肉接头终板膜的去极化已演变为非去极化，从理论上讲，Ⅱ相阻滞能被胆碱酯酶抑制药所逆转，但出现Ⅱ相阻滞能否用胆碱酯酶抑制药拮抗至今还有争议，有人认为Ⅱ相阻滞是一个过程，全身各肌肉之间或同一肌肉不同肌纤维所产生的Ⅱ相阻滞有可能不在同一程度，若是典型的Ⅱ相阻滞，则可以用新斯的明拮抗。由于Ⅱ相阻滞的产生机制和影响因素极其复杂，采取胆碱酯酶抑制药拮抗其肌松的效果难以预测，故一般不主张拮抗。再者，Ⅱ相阻滞发生后不会长时间处于骨骼肌松弛状态，停用琥珀胆碱，一般会逐渐恢复肌力正常。

非去极化肌松药

1、作用机制

竞争性地与骨骼肌运动终板膜上的NM胆碱受体结合，但其本身无内在活性，因而不能激动受体产生除极化，却能阻断ACh与受体结合并产生除极化作用，使骨骼肌松弛。

非去极化肌松药注入机体后，作用于神经肌肉接头，和乙酞胆碱同时存在，紧密围绕在NZ一胆碱能受体周围，主要表现为:①肌松药浓度高于乙酸胆碱，肌松药与双侧α亚单位结合，通道关闭，呈竞争性阻滞；②肌松药与单侧α亚单结合，其通道不能开放，此时若给予抗胆碱酯酶药，增加乙酰胆碱量，使之与双侧α亚单位结合，通道开放，产生去极化电位；③乙酰胆碱与双侧α亚单位结合，通道开放时阻止肌松药进入通道引起通道阻滞，抗胆碱酯酶对此无效。

2、药代动力学

①是高度解离的极性化合物，易溶于水而相对不溶于脂肪：不易透过血脑屏障和胎盘；易于经肾小球滤过而被清除，不被肾小管分泌和重吸收；其体内的分布容积接近于细胞外液容积。

②所有非去极化肌松药的基本消除方式都是以非胃肠途径从尿液排出。

③静脉注射后，在血浆中浓度很快升高并分布到血供丰富的脏器（肝、肾、心、肺），而后分布到肌肉组织。

④消除相的非去极化肌松药的血药浓度降低较慢，可同时有多种消除途径：通过肾脏或随胆汁排出通过肾脏或随胆汁排出；在肝脏、血液或其他组织内代谢后排泄。

内容来源：良山夜谈