血清铁偏低是不是贫血

慢性肾脏病（Chronickidneydisease，CKD）是一个世界性的公共卫生问题。

据报道，2017年全球CKD患病率达9.1%，全球约有8亿人深受CKD困扰，已成为日益增长的公共卫生负担。2012年进行的一次较大范围横断面调查结果显示中国成人CKD患病率高达10.8%（约1.195亿）。

2018年进行Meta分析结果显示我国成人CKD未标化患病率为12.49%,成为影响公众健康的主要疾病之一，为社会和个人带来了沉重的经济及精神负担。CKD是一种非传染性疾病，除原发病因外，通常继发于高血压和糖尿病。

它是多因素较复杂的疾病，多因出现氧的失衡而引起肾脏组织的慢性缺血缺氧，而缺血缺氧是导致CKD病情进展及纤维化的关键因素。在炎症、肾脏纤维化、氧化应激等病理生理改变下，使尿毒症毒素（对甲酚和硫酸吲哚酚等）积累导致炎症和内皮功能障碍等进一步的一系列病理生理改变，引起肾功能的进行性丧失。

已有研究证实，慢性缺氧可激活CKD患者低氧诱导通路的表达，是促进肾脏纤维化及疾病进展的重要微环境。低氧诱导因子（Hypoxiainduciblefactor，HIF）和脯氨酰羟化酶（Prolylhydroxylasedomain，PHD）是低氧诱导通路中的关键调控因子。

该通路在肾脏方面的功能还包括炎症调节、细胞能量代谢、血管生成、促红细胞生成素（Erythropoietin，EPO）生成等。在疾病初期，CKD由于症状不典型而很少被诊断出来，不幸的是，随着疾病进展，肾脏会受到不可逆性损伤。

CKD可引起肾性贫血、感染、心血管疾病、离子紊乱、血管钙化、继发性甲状旁腺功能亢进等并发症，最终发展为终末期肾脏病（End-stagerenaldisease，ESRD），影响患者远期预后及死亡率。

多数患者以肾脏替代治疗为主，其中包括肾脏移植、腹膜透析（Peritonealdialysis，PD）、血液透析（Hemodialysis，HD）等。近年来，维持性血液透析（Maintenancehemodialysis，MHD）患者人数呈逐年上升趋势。CKD继发的贫血是其最常见的并发症之一，几乎影响所有ESRD的患者，带来巨大生活、经济负担。

本研究入组的CKD患者的临床资料分析显示透析组患者的血磷、血钾、血尿素氮、血肌酐、甲状旁腺素水平较非透析组高，而红细胞计数、血小板计数、血清铁浓度、转铁蛋白饱和度水平较非透析组低，符合ESRD患者因肾脏组织损坏导致肾功能下降的一般病理生理改变，如毒素蓄积、离子紊乱、肾性贫血、继发性甲状旁腺功能亢进等。

根据是否透析分组进行Logistic回归分析显示血磷、血钾、血肌酐、尿素氮、甲状旁腺素与疾病进展呈正相关，红细胞计数、血小板计数、血清铁浓度与疾病进展呈负相关，印证了上述结果。血清HIF-1a高表达可介导肾脏纤维化，加重肾脏损害。

本研究发现透析组患者血清HIF-1a较非透析组高，与相关研究一致，MHD患者血清HIF-1a 与血肌酐呈负相关，提示血清HIF-1a在肾脏疾病的进展中发挥重要作用，与相关研究结果一致。有研究表明，过度缺氧导致的HIF-1a活化会引起肾小管间质炎症。

本研究中Spearman相关性分析提示血清HIF-1a与血清铁蛋白呈正相关，而血清铁蛋白提示机体处于微炎症状态，因此HIF-1a长期高表达，刺激了炎性反应的发生，进一步促进纤维化进展，最终加重肾脏损害。当前对血清HIF-2a与血清PHD2的定量研究相对较少。

本研究中，透析组HIF-2a较非透析组低，提示HIF-2a与肾脏疾病进展有关，且可能为保护因素。透析组患者血清PHD2较非透析组高，印证了血清PHD2同血清HIF-1a类似，对肾脏疾病进展起到促进作用。

研究发现,低氧状态时,PHD2的活性下降,HIF-a的表达水平增加,高表达的HIF-a反过来诱导PHD2的表达，印证了上述结果。以是否进入透析阶段为分组标准的多因素Logistic回归分析中发现，血清PHD2是进入透析阶段的独立危险因素，以血清PHD2683.82pg/ml作为临界值判断是否进入透析阶段的灵敏度为59.7%，特异度为87.1%，AUC为0.755。

因此，血清PHD2表达水平高的患者可能已长期处于低氧状态，应提前注意预防病情的进一步发展，血清PHD2或可成为早期检测患者是否处于低氧环境及疾病进展至透析阶段的指标之一。

本研究将入组的MHD患者根据Hb水平及是否应用ESA分为四组进行相关分析，以探究MHD患者的肾性贫血与低氧诱导通路的关系。众所周知，肾性贫血主要受EPO不足、铁代谢紊乱、炎症状态、营养不良等影响，本节将按上述影响因素进行分类分析。

血清Hepcidin是调节铁代谢的重要因子，可经肾小球滤过，部分被近端肾小管重吸收，最终随尿液排出体外。MHD患者血清Hepcidin高表达，除与微炎症状态有关，亦与肾功能下降，血清Hepcidin排泄减少有关。红细胞主要由Hb组成，而铁是组成Hb亚基的必需元素。有研究发现，小鼠的Hepcidin基因被敲除后，体内Hepcidin低表达，使铁负荷升高。

相反,Hepcidin基因的过度表达，导致小鼠体内铁负荷下降。因此贫血的MHD患者血清Hepcidin表达明显升高，使机体内铁负荷降低，没有足够的原料生成Hb，进一步导致肾性贫血。

本研究发现MHD患者中无贫血组较余组患者血清Hepcidin表达水平显著降低，且Hb、红细胞计数与红细胞压积较余组患者显著升高，Spearman相关性分析提示血清Hepcidin与Hb、红细胞计数、红细胞压积呈负相关，Logistic回归分析提示血清Hepcidin是MHD患者发生肾性贫血的独立危险因素，表明高表达的血清Hepcidin与MHD患者的贫血关系密切。

MHD患者血清Hepcidin高表达，考虑有以下原因：第一，MHD患者肾功能衰退，血清Hepcidin的排泄相应减少；第二，HD治疗使患者长期处于微炎症环境。因此高表达的血清Hepcidin限制了机体对铁的吸收和利用，在炎症性贫血和EPO抵抗中发挥重要作用。

有研究表明，血液透析联合血液滤过较单纯血液透析更能通过清除血清Hepcidin改善贫血，在当今临床中也得以广泛应用，是改善MHD患者贫血的另一可行途径。EPO不足是发生肾性贫血的另一重要原因，当前临床上多以补充ESA纠正贫血，但仍有一部分患者效果较差，称为EPO抵抗。

本研究中EPO低应答组患者经足量、足疗程ESA及铁剂治疗后，Hb水平仍不达标，符合EPO低应答标准。EPO应答组患者经EPO治疗后Hb达标，属于ESA治疗有效组。本研究中，EPO应答组血清Hepcidin表达水平低于EPO低应答组，但无统计学差异，与研究结果一致。

可能由于预期EPO低应答患者具有较高的血清Hepcidin表达水平，已证实EPO参与抑制Hepcidin表达的通路，可下调Hepcidin的表达，加之EPO低应答组患者较EPO应答组应用ESA剂量更大，因此EPO低应答组的血清Hepcidin较预期值偏低，致使EPO应答组与EPO低应答组无统计学差异。

本研究中EPO应答组血清Hepcidin表达水平较无贫血组显著升高，提示在MHD患者中，EPO下调Hepcidin的作用微弱，肾脏损伤使血清Hepcidin排泄减少及微炎症状态是导致血清Hepcidin蓄积的主要原因。

众所周知，血清Hepcidin与MHD患者炎症状态密切相关，评估216例MHD患者发现炎症指标血清铁蛋白是血清Hepcidin的独立危险因素，本研究中，MHD患者血清Hepcidin水平与炎症指标血清铁蛋白呈正相关，与研究结果一致。

本研究还显示EPO低应答组的血清铁蛋白和血清Hepcidin水平较无贫血组显著增高，与相关研究结果相符，提示血清Hepcidin可能反映患者的微炎症状态。且EPO低应答组的血清铁蛋白水平较EPO应答组显著升高，共同反映了慢性炎症状态可能是导致EPO低应答机制发生的部分原因。

慢性贫血导致储存铁减少，加之未进行铁剂补充，因此贫血未治疗组的血清铁蛋白较其他三组低。本研究中无贫血组患者血清HIF-1a的表达水平较余组低，且血清HIF-1a与血清Hepcidin、血清铁蛋白呈正相关，提示血清HIF-1a亦可能反映患者的微炎症状态。

根据是否发生EPO低应答分组，以血清铁蛋白198.50ug/L作为界值判断EPO低应答的灵敏度为83.3%，特异度为62.5%，AUC为0.718；以血清Hepcidin281.44pg/ml作为界值判断EPO低应答的灵敏度为75%，特异度为25%，AUC为0.613，提示血清铁蛋白与Hepcidin是预测EPO低应答的指标。

因此研发以Hepcidin为靶基因的药物或许是治疗铁代谢异常的肾性贫血及其预后的新途径。血清Hepcidin或可成为EPO低反应的检测指标。营养状况在MHD患者的疾病进展中起重要作用，本研究中发现EPO应答组患者的BMI较EPO低应答组高，与研究结果一致。

EPO低应答组患者的血白蛋白较EPO应答组及无贫血组低，Logistic回归分析提示BMI与血白蛋白是MHD患者贫血的独立保护因素。MHD患者BMI与血清Hepcidin水平成负相关，提示营养不良患者更易受到炎症状态的影响，导致肾性贫血的发生。因此加强营养与改善微炎症状态是纠正贫血的重要途径。

本研究发现年龄是MHD患者肾性贫血的影响因素，在MHD患者中年龄与血清Hepcidin水平成正相关；且以年龄57.5岁作为界值判断MHD患者发生EPO低应答的灵敏度为56%，特异度为68.1%，AUC为0.611，共同提示高龄与炎症状态、肾性贫血和EPO低应答密切相关。

低氧诱导通路不仅能诱导内源性EPO的表达，还可调控血清Hepcidin表达水平以调节铁代谢，从而纠正贫血。本研究中，无贫血组患者的血清PHD2较余三组患者低，血清HIF-2a则相反，反映了血清PHD2在低氧环境下活性下降、表达减少，血清HIF-2a因未被降解而稳定表达，是改善肾性贫血的主要因子。

多篇文献报道，血清HIF-2a是EPO合成及铁代谢的主要调节因子，EPO与铁剂用量的多少又可反应患者内源性缺失的严重程度，本研究发现EPO和铁剂用量与血清HIF-2a呈负相关，与血清PHD2呈正相关，提示血清PHD2的失活使血清HIF-2a稳定表达，进一步反映了血清PHD2与血清HIF-2a在调节肾性贫血中的重要作用。

研究发现，从HIF-1a为主要激活靶基因到HIF-2a为主要激活靶基因的转换，控制着从急性缺氧到慢性缺氧的过程，本研究中无贫血MHD患者的血清HIF-1a与血清PHD2较余组患者低，血清HIF-2a则相反，且血清HIF-1a 与血清HIF-2a成负相关，与血清PHD2呈正相关，印证了在长期慢性肾脏病缺氧中血清HIF-1a作用微弱，血清HIF-2a起主要调节作用。

已经进入中国市场的HIF-PHI，即通过调节低氧诱导通路改善贫血。此类药物为EPO抵抗的贫血患者带来了新的希望，为炎症性贫血患者的治疗带来革命性的变化。但当前的HIF-PHI不能对PHD亚型进行选择，存在促进纤维化，刺激肿瘤、糖网等疾病恶化的可能。

本研究中血清HIF-2a在无贫血组的高表达，反应了血清HIF-2a是改善慢性贫血的关键因子，研究出作用于HIF-2a靶基因的相关药物，或可对治疗炎症性贫血及减少毒副作用带来新的治疗方案。

综上所述，CKD患者的低氧诱导通路相关指标表达水平与各因素分析结果显示：血清HIF-1a是介导肾脏纤维化的重要因子；血清HIF-2a是改善肾性贫血的关键因子；年龄、营养状况、炎症状态、血清Hepcidin等可影响肾性贫血的发生发展，亦可能是EPO低反应的部分原因。

但本研究为横断面研究，存在地域局限性、样本量小、检测指标少、未考虑HD治疗对低氧诱导通路的影响等不足，需要大量高质量的细胞、动物及临床实验等进一步深入研究相应作用机制。

血清HIF-1a和血清PHD2表达水平是慢性肾脏病患者疾病进展至透析阶段的重要生物学标志物。血清PHD2或可成为检测慢性肾脏病患者疾病进展至透析阶段的预测因子。

维持性血液透析患者的年龄、营养状况、炎症状态、血清Hepcidin表达水平等可影响肾性贫血的发生发展，亦可能是促红细胞生成刺激剂低应答的部分原因，血清铁蛋白、血清Hepcidin或可成为检测促红素低应答的预测指标。

血清HIF-2a表达水平与维持性血液透析患者的肾性贫血关系密切，可能是改善慢性肾脏病患者肾性贫血的关键因子。研究出作用于HIF-2a靶基因的相关药物，或可对治疗炎症性贫血及减少毒副作用带来新的治疗方案。

谷晏符3177铁蛋白低,是不是缺铁性贫血 -
贝省裴17042405863 ______ 铁蛋白含量低,说明体内储存铁不足,而铁是造血所需要的原料之一,说明有导致缺铁性贫血的可能

谷晏符3177体检结果贫血,但是不知道是不是缺铁性贫血. -
贝省裴17042405863 ______ 目前血常规提示血色素偏低,但是在正常范围.那三个偏低的指标是用于贫血分类的.指导意见:您目前血常规未提示贫血,可暂时不用额外补充铁剂,那三个指标提示小细胞低色素性贫血,常见的原因是缺铁性贫血,可暂时饮食补充,如进食猪肝、瘦肉等,动态监测血常规.

谷晏符3177铁元素偏低是凭血吗 -
贝省裴17042405863 ______ 铁元素偏低并不一定是贫血,只能称为缺铁缺铁与贫血是两个不同的概念,贫血必然缺铁,但缺铁并不一定就会贫血,因为缺铁性贫血是缺铁的第三阶段,缺铁共分为体内储备铁缺乏、缺铁性红细胞生成、缺铁性贫血,只有缺铁达到了第三阶段才会出现缺铁性贫血.出现缺铁应及时补铁,推荐服用瑞克生血宁片,安全高效、吸收率高、获得2004年度国家科技进步二等奖

谷晏符3177血清铁低的病因有哪些 - 全科 - 复禾健康问答
贝省裴17042405863 ______ 应该是谁可能这时候出现一个贫血症状,你要注意加强营养补充,直接吃一些硫酸亚铁缓释片,比你还严重情况.

谷晏符3177血清铁有点低医生说缺铁可能会导致贫血怎么呢缺铁的症状可以通过哪里?
贝省裴17042405863 ______ 如果孩子缺铁会引起营养性缺铁性贫血,不会引起出汗.只有缺钙才可能引起出汗,建议喝钙口服液.