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国际癌症研究机构（IARC）数据报告显示，2020年我国新发恶性肿瘤约456.9万，其中约55.5万为结直肠癌[1]，我国患者以中低位直肠癌较为多见，手术仍是首选治疗方法[2]，如何在肿瘤根治性切除的前提下，尽可能保留肛门和肛门功能是医者和患者共同的心愿。《医师报》特邀邢台市第一医院的马超教授分析一例超低位直肠癌精准功能保肛手术患者的治疗经验。

01

马超教授：一例低位直肠癌精准功能保肛术（PPS）病例分享

患者，男性，64岁，主因便血2月入院。直肠指诊：据肛缘约3.5cm直肠前壁可触及一肿物，活动度可。结肠镜：距肛门口约3-7cm可见一隆起溃疡状新生物，病变侵及肠腔约1/2周。

直肠MRI：直肠下段前壁不规则增厚，约占直肠1/2周，病变长约3.5cm，病变下缘距离肛门约4.2cm，直肠下段癌，cT2N0Mx（图1）。

图1 患者直肠MRI图像

病理活检：腺癌。

治疗方案：全身麻醉下行PPS

术后病理：（直肠）中分化腺癌，侵及肌层，未见脉管瘤栓，未见神经侵犯，上残端（-），下残端（-），淋巴结（0/18）。

术后3个月回访：肛门功能恢复良好，可控制固体和糊状大便。

02

马超教授点评

攻坚克难，保命保肛，为直肠癌患者带来新选择

该老年男性患者，就诊时即为低位直肠癌，全身麻醉下行PPS。PPS原理为借助以螺纹扩肛器（图2）为主的手术系统，扩张括约肌，不仅可将肛门直径扩展到4~5cm且不易滑动，也能调整深度辅助医生精准切除直肠肿瘤、经肛精准吻合以最大限度保留有效直肠，同时避免吻合口狭窄[2]。该术式显著减少手术创伤，减轻患者痛苦，为更多直肠癌保肛困难患者带来希望。

图2 PPS螺纹扩肛器

术中运用腹腔镜精准分离，充分保护盆神经及血管丛，经肛门置入特制螺纹扩肛器，精准定位测量，根据肿瘤位置设计远切缘，术中快速冰冻确保远切缘阴性后，精准切除直肠肿瘤，经肛脱出并离断直肠，回纳断端再经肛精准吻合，保留了更多正常直肠黏膜、直肠壁及肛门括约肌，从而最大程度地保留肛门的控便功能。

充分评估肛门直肠功能和肿瘤分期，选择最佳手术方案

低位直肠癌由于解剖位置特殊且无腹膜覆盖，外科手术时难度较大，且局部复发率高，因此低位直肠癌患者常面临牺牲肛门括约肌功能，而根治肿瘤的困局。临床需充分评估肿瘤的位置、侵犯深度、大小和分化程度等，评估低位直肠癌患者能否保肛。

(1)肿瘤位置：目前认为肿瘤下缘与肛直肠环和齿状线的相对位置，是判断治疗方法的重要因素。一般而言，肿瘤下缘位于齿状线以下的肿瘤多数不适合保肛，但对于肿瘤较小、分期较早的患者，可通过适形切除的方式尽可能保留肿瘤对侧健康的齿状线结构和肛内括约肌，从而成功实施保肛手术[3]。

(2)侵犯深度：若维持肛门功能必不可少的肛提肌、外括约肌等骨骼肌结构已受到肿瘤的直接侵犯，则无法保证安全的“环周切缘”，此时选择保肛的价值则相当有限。

(3)肿瘤大小：若低位直肠癌肿瘤过大，在狭小的盆腔内进行显露且切除困难，此时强行进行保肛手术或可导致肿瘤切除不彻底[4]，然而该因素并非绝对，临床需医生结合具体情况进行综合判断。

(4)分化程度：对于低分化癌或者黏液腺癌等分化程度较差的肿瘤，恶性程度较高，复发转移几率较大，选择保肛手术时需慎重。

与结肠癌和上段直肠癌单一规范的手术方式不同，低位直肠癌的术式往往需依据患者个体情况进行选择。目前，低位保肛手术主要有：内括约肌切除术（ISR），如完全ISR、次全ISR、部分ISR和改良的部分ISR；经肛门局部切除术，包括经肛内镜微创手术（TEM）和经肛微创手术（TAMIS）；经肛全直肠系膜切除（TaTME）手术及PPS等[5]。

03

马超教授总结

低位直肠癌保肛始终是结直肠外科领域的热点与难点，因极其有限的长度和不可替代的生理功能，直肠肛管可谓"寸土寸金"，超低位保肛术操作难度大，且面临切缘不足而降低肿瘤的根治性，影响术后肛门功能等巨大风险。PPS可在直视下完成低位直肠癌病灶的精准切除和肠管断端的精准吻合，为低位直肠癌患者提供更多保肛机会。

专家简介

马超 教授

邢台市第一医院

副主任医师 邢台市第一医院（邢台市肿瘤医院）胃肠外一科 主任

中国NOSES联盟PPS分会 理事

河北省直肠癌保肛联盟 副理事长

国家老年疾病临床医学研究中心胃肠专科联盟专家委员会 委员

北京癌症防治学会造口伤口专业委员会 委员

河北省急救医学会第一届胃肠外科专业委员会 常务委员

河北省中西医结合学会第一届肠道健康专业委员会 常务委员

河北省医学会外科医师分会 委员

河北省抗癌协会大肠癌专业委员会青年学组 委员

河北省中西医结合学会大肠癌专业委员会 委员

河北省中西医结合学会胃食管反流专业委员会 委员

河北省预防医学会肥胖症防治专业委员会第一届委员会 委员

参考文献：（滑动查看）

[1] IARC. The Section of Cancer Surveillance[Z/OL]. [2021-02- 20]. Available at：https://www.iarc.who.int/research-sections-csu/.

[2] 张现中, 刘忠臣. 低位直肠癌精准功能保肛（PPS）时代真的来了吗?——PPS在低位直肠癌保肛中的应用与研究[J/CD] . 中华结直肠疾病电子杂志,2020,09 (01): 2-6.

[3] 刘宗超,李哲轩,张阳等.2020全球癌症统计报告解读[J].肿瘤综合治疗电子杂志,2021,7(02):1-14.

[4] 中国结直肠癌诊疗规范(2023版)[J].消化肿瘤杂志(电子版),2023,15(03):177-206.

[5] 杜晓辉,冯波,韩加刚等.中低位直肠癌手术消化道重建中国专家共识（2021版）[J].中国实用外科杂志,2021,41(10):1081-1089.

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