配电柜出线电缆排列图

近日，柳州市鱼峰区人民政府对外公布《柳州市乐彩装饰设计有限公司“7·10”一般触电事故调查报告》。报告全文如下——

2023年7月10日9时10分左右，在柳州市鱼峰区箭盘山街道柳东路220号工业博物馆8栋2层装饰装修施工工地，柳州市乐彩装饰设计有限公司施工人员在房屋吊顶内空层拆除电线的过程中，发生一起触电事故，造成1人重伤，伤者被送往柳州市人民医院进行抢救，于7月11日因抢救无效死亡。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改防范措施，形成事故调查报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位

单位名称：柳州市乐彩装饰设计有限公司（以下简称“乐彩装饰公司”）

类型：有限责任公司（自然人投资或控股）

住所：柳州市文昌路3号南亚名邸22栋12楼4号

法定代表人：罗帅

统一社会信用代码：91450203MA5KFQQD9Y

成立日期：2016年12月09日

该单位持有《营业执照》，未持有《建筑业企业资质证书》、《安全生产许可证》等资质证件。

（二）有关合同签订情况

2023年6月21日，广西柳州市投资控股集团有限公司与易某勇签订了《租赁合同》，将柳州市柳东路220号柳州工业博物馆8栋一至三层部分房屋（商业服务用地）租赁给易某勇用于经营，租赁房屋建筑面积3078.78㎡。易某勇签订租赁该房屋后，实际由郭某强、李某秋等人管理。2023年6月28日，李某秋将该房屋装修改造项目交由柳州市乐彩装饰设计有限公司施工，双方签订了《装饰装修工程施工合同》，工程地点为柳州市鱼峰区柳东路220号工业博物馆北面第1-2层，面积2700㎡，合同价款450万。工程内容：除天花板以外的改造，工程承包方式：包工包料，合同约定了双方职责。

（三）事故现场情况

1.事发现场情况。事故发生地位于柳州市柳东路220号柳州工业博物馆8栋二层北起（靠近电梯口）东侧第三间房间，事发点位于房间东南角吊顶内空夹层，夹层空间相对封闭，吊顶为木质扣板，龙骨骨架为钢质结构，长约4.85米，宽4.3米，内空高1.2米。现场有10组电线（断线）杂乱放在吊顶扣板和钢质骨架上，断线线头为新剪断面。大门上方吊顶距西面墙约1.5米处，装有一个消防应急照明灯，连接该灯的电源线未与房间内的配电箱相连。屋内配电箱有五根主线与空开相连，空开下方的所有出线已被拆除。二楼主配电房内配电箱的总开关（总断路器）为断闸状态，二级开关（断路器）中有一组熔断器与其他断路器的型号和样式不一致，型号为RT18-32(32A-380V)，处于导通状态，其单独控制应急照明线路，其他断路器均处于断开状态。

2.死者身体体表情况。死者右脚内脚踝处，有长约6厘米，宽约2厘米的伤口。

3.现场测电过程。（1）在事发后的现场状态下，配电房里的配线柜总闸处于断开状态，测量事发房间的配电箱、吊顶钢质龙骨骨架及吊顶板面、剪断的断线线头等，均处于无电状态。（2）还原事发时现场通电现实状态，把总开关闭合。用感应验电笔测量事发点的吊顶钢质龙骨骨架及吊顶板面，均存在感应电。测量事发房间配电箱的五根主线，未感应有电。（3）在配电房总开关闭合，把型号为RT18-32的熔断器断开的情况下，测量事发点的吊顶钢质龙骨骨架及吊顶板面，未感应有电。（4）在断开总开关后，将事故区域的消防应急照明灯（连同其逆变器、电池）拆除后，再将总开关、RT18-32的熔断器闭合的状态下，用感应验电笔测量事发点的吊顶钢质龙骨骨架及吊顶板面，未感应有电。

图1 柳州工业博物馆8栋事发点

4.拆下的消防应急照明灯情况。事故现场使用的消防应急照明灯为佛山市南海罗村迴龙灯饰电器有限公司生产的HL4009嵌入式照明灯，其附带的逆变器为中山市古镇盛世名门照明电器厂生产，电池为中山市东君照明有限公司生产的1800mAH镍铬电池，生产时间为2015年3月，按所标示的中文排列，第二颗电池顶部有0.3厘米破皮。

图2 事发漏电设备及控制线路开关

二、事故发生经过、应急救援及善后情况

2023年7月10日8时左右，韦某均、韦某满、覃某港、兰某香4人在二楼房间作业，从事拆除房间墙壁、吊顶的灯线。8时55分左右，拆完北起（靠近电梯口）东侧第二间房间的灯线，4人进到下一间房间（事发房间）后，韦某满、覃某港在屋内抽烟稍作休息，韦某均去房内墙角拆除配电箱的电线和墙角木板。兰某香拿着人字梯从卫生间的天花板预留口上到吊顶内空层剪断旧电线。9时左右，韦某满抽完烟就开始从卫生间的人字梯爬上，准备上去做工，发现兰某香躺在吊顶木板上，其头灯一直照在天花板没有动静，就喊叫“老兰”，兰某香没有应答。韦某满意识到兰某香可能出事了，就大声喊“快点、快点，有人倒了，快点去二楼把总闸关了”。韦某均听到后，就跑去二楼配电房关闭总电源。随后，韦某均、韦某满、覃某港等人拆除部分吊顶以便预留救援口，其他人员搬来脚手架，一同把兰某香放到地面。同时，韦某均拨打120电话求救，其他人给兰某香做胸外心脏按压和人工呼吸。大约10分后，120医护人员赶到并进行现场抢救后，将伤者送往柳州市人民医院。7月11日11时43分，伤者在医院因抢救无效死亡。

事故发生后，乐彩装饰公司支付了医药费用9.1万元，并与死者家属达成和解，双方签订了《赔偿协议书》。

三、事故造成人员伤亡及经济损失情况

（一）人员伤亡情况

死者：兰某香，男，52岁，杂工；公民身份号码：452231******2053；户籍地：柳州市柳江区三都镇白见村。

（二）经济损失情况

乐彩装饰公司已支付医药费9.1万元，与死者家属达成赔偿协议，一次性赔偿86万元，经济损失合计95.1万元。

四、事故技术分析

事故现场使用的应急照明灯逆变器为非隔离式供电，电池顶端破皮处与吊顶的金属骨架碰触，使金属骨架带电，加上当天气温较高和吊顶内不通风，兰某香身体出汗，其右脚内脚踝处碰触吊架金属部位导致触电事故发生。

五、事故类别

触电

六、事故原因

经对相关人员询问调查、调取相关证据材料分析，认定事故的原因如下：

（一）直接原因

消防应急照明设备漏电，使得与其接触的钢质龙骨骨架整体带电，兰某香的脚踝碰触龙骨金属骨架而触电是造成本次事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.乐彩装饰公司安全生产主体责任不落实

一是未持有《建筑业企业资质证书》等相关资质擅自组织房屋装饰装修施工；二是未组织人员对现场进行隐患排查，未采取技术、管理措施及时发现并消除线路带电的事故隐患，盲目施工。该公司安全生产主体责任不落实最终造成了此次事故的发生，该公司对此次事故的发生负有责任。

2.乐彩装饰公司主要负责人罗某未履行生产经营单位主要负责人安全生产职责

一是未组织建立健全本单位安全生产责任制，未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；二是未组织实施本单位安全生产教育和培训计划；三是未督促检查本单位安全生产工作，致使该公司日常安全管理方面、现场作业安全方面存在的隐患未得到及时消除。罗某未履行生产经营单位安全生产主要负责人安全生产职责，导致此次事故发生, 对此次事故的发生负有领导责任。

七、事故性质

经调查认定，鱼峰箭盘山柳州市乐彩装饰设计有限公司“7·10”一般触电事故是一起生产安全责任事故。

八、对事故有关单位和人员的处理建议

1.兰某香，不存在明显违规操作行为，且在事故中死亡，建议不予以追究其责任。

2.乐彩装饰公司安全生产主体责任不落实，造成此次事故发生，对此次事故发生负有责任，建议由鱼峰区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条予以处罚；

3.罗某，作为乐彩装饰公司主要负责人，未履行生产经营单位主要负责人安全生产管理职责，导致此次事故发生，对此次事故发生负有责任，建议由鱼峰区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条予以处罚。

九、事故防范措施建议

乐彩装饰公司应当吸取本次事故教训，杜绝类似事故再次发生。一是今后如涉及建筑工程装修业务，无相应资质不得承包施工。二是开展制度类安全隐患排查治理工作，建立健全安全生产管理制度、安全生产责任制，配备专职或者兼职安全生产管理人员，制定完善的各工种操作规程。三是组织制定安全培训教育计划，按计划对从业人员安全生产培训和教育并做好记录台账，严格落实全员安全生产教育和培训制度。四是要加强对施工现场管理，认真排查和整治事故隐患，保障各项安全管理措施的有效落实，及时发现并消除事故隐患。

来源：鱼峰区应急管理局

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