阴中之阴的脏腑

慢性肾脏病是指因各种原因造成的肾脏结构或肾功能异常，持续时间大于等于3个月，或者肾小球滤过率低于60mL/min/1.73m2，大于等于3个月以上者。

CKD发病率高，起病方式各有不同，病情迁延，缓慢进展，且复发率高，根据病理类型可表现出不同程度的肾功能减退，如未得到有效控制，最终将发展为慢性肾衰竭。

在CKD发病过程中，患者的高凝状态、肾小球局部循环障碍、微血栓形成、肾血管内凝血及继发纤溶，是病情进一步发展的重要因素，严重影响该病的治疗及预后。

针对CKD血栓性并发症及高凝状态，西医治疗主要使用抗凝、抗血小板药对症治疗，虽有确切的治疗效果，但在部分患者中存在出血风险，安全性不确切。中医论治CKD高凝状态常从瘀血出发，对凝血功能异常有良好确切的临床疗效，对缓解CKD的症状，预防血栓栓塞性疾病、出血性疾病等并发症，防止临床不良终末事件具有重要意义。

中医对高凝状态的认识

现代医家普遍认为，凝血功能亢进、血栓、栓塞并发症等多归于中医学中“瘀血”、“血证”的范畴。瘀血是指经脉中血液运行不畅，或离经之血蓄积体内，阻滞于经脉及脏腑内而成的陈旧血液，瘀血既是病理产物亦是致病因素，贯穿于CKD始终。

随着病程延绵，久病入络，瘀滞肾络，亦能影响肾水液代谢、封藏精气的功能，加重病情的进展。现代研究认为，瘀血证的实质是由微循环功能障碍和结构异常、血液流变学改变、血管内皮细胞功能异常等病理生理改变造成的结果，血瘀证与血小板聚集性、黏附性以及凝血指标的异常明显相关，中医对高凝状态的认识往往与“瘀血”的概念密不可分。

中医对瘀血的认识

瘀血形成的病因病机

肾病日久，先天之本失养，脾气亏虚，后天充养不足，气血不足，久病损伤心气，心主血脉，运血推动无力，络脉失养，引发瘀滞。如《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管……必停留而瘀”。气虚不能固摄，离经之血溢于脉外，亦能产生瘀血。

如肾阳不足，阳虚则虚寒内生，血受寒则凝，阳气不能温煦，寒凝以致血瘀。“气血者，喜温而恶寒”，感寒则血瘀不行。久病水湿停滞，水谷精微不能输布，血液生化无以为养，血虚则脉道不充。

且治疗中多有利尿剂的应用，致血容量不足，脉道充盈不利，运行滞涩致瘀；又或阴津亏虚，虚火内生，亢阳无制，煎灼阴液，又服用激素类阳热之品，长期服用损伤阴津，本已亏虚的阴津更加耗损，“血受热则煎熬成块”，血液经灼凝练黏滞，亦能结成瘀血。

瘀血的致病特点

临床上，有形之瘀血常表现为典型的瘀象，如面色黧黑或晦暗、腰痛固定或呈针刺样疼痛，肌肤甲错，四肢麻木，舌紫黯或有瘀点瘀斑，脉涩等。而无形之瘀表现隐匿，常常并无明显瘀象，但经现代医学检验可出现凝血功能亢进、血小板聚集性增强、血流变异常等症状，甚至出现血栓栓塞性疾病。

以上的病理状态与中医学“瘀血”的概念吻合，肾小球的增生性、硬化性病变以及微血栓形成也可归于肾内微型癥积。中医学认为，随着CKD病程进展，“久病必瘀”，“久病入络”，瘀血的表现可渐渐从局部的、无形的转化为有形的瘀象及明显的病理状态。

CKD高凝状态的病因病机

外感往往可诱使CKD加重。在邪气之中，风为百病之长，性开泄，可致腠理疏松，寒、热、湿、燥等其他邪气亦可随之而入，CKD患者因素体虚弱，更易为外邪侵袭，《素问》中对风水的发病过程有详细的论述。

“勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出逢于风，……客于玄府，行于皮里，传为跗肿，本之于肾，名曰风水。”该观点与现代医学认为CKD存在感染的诱因一致。而感染造成的炎症状态又会加重微血栓形成，加重CKD患者的高凝状态。

《内经》云“起居有常，不妄作劳”，不规律的作息、过度劳累的生活方式等后天调摄失宜，可导致日久由虚入损。脾主统摄运化，为后天之本，起居无常则脾气首先受损，运化失司；肾为封藏之本，属阴中之至阴，过劳则肾气不足，封藏失司。

脾不摄精，肾不藏精，精气下泄，即发为蛋白尿、血尿等症；脾肾亏虚则不能正常运化水湿，泛于体表发为浮肿；先后天之本亏虚，气血生化乏源，气虚推动无力，水饮血停而成瘀血。《素问》云：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”。情志是脏腑气化功能的外在体现，情志过极可以直接伤及脏腑精气，也能扰乱气机间接致病。

现代社会竞争激烈、压力过大，人们较古时更易思虑过度或者产生不良情绪，导致气机升降失司。情志致病往往首先伤肝，肝脏性喜条达，气机郁滞，肝失疏泄，可引起肝气郁结、肝阳上亢、肝风内动等病理变化，中医认为肝肾同源，母病及子，情志内伤引起的肝失调达也能导致肾脏的损伤。

同时，肝藏血，气为血之帅，肝气郁结可致血行不利而瘀血内生。现代社会物质资源丰富，肥甘厚味、辛辣刺激食物较以前更易获取，现代人嗜食或过食高糖、高盐、高脂、高嘌呤食物，以及烟酒嗜好等不良生活习惯增多，都可扰乱人体正常的脾胃功能。

不能被脾胃运化的水谷精微留滞体内，形成水湿痰饮，阻遏脾气升清，影响气血津液的输布，水饮日久化为湿热、瘀血蓄于肾络，从而直接或间接损伤肾脏及血脉，对肾脏的生理结构和血流动力学产生损害，导致高凝状态的产生和加重。

CKD高凝状态的中医治疗

CKD高凝状态的治疗原则

慢性肾脏病的病机以本虚标实为基，且在病程中始终有虚实夹杂的特点。疾病早期邪实轻微，正气未衰，施以扶正，平补本虚，邪气自除，病情尚且可控；随着疾病发生发展，湿浊、瘀血等邪实蓄积，正气日渐虚衰，因虚致实、虚实错杂者更为常见。

治疗上应以正虚为纲，邪实为目，扶正与祛邪兼顾，标本同治。如不及时治疗干预，疾病进展至终末期，发生多种并发症，最终将进入肾脏替代治疗。高凝状态的防治主要基于对瘀血、水湿、浊毒等标实的论治，如得不到控制，可能引发血栓栓塞性疾病等严重急性并发症，预后不良。因此为防止疾病进展，应早期及时采取治疗。

CKD高凝状态的中医治法

治疗CKD及其高凝状态可以概括为从扶正补虚、荡涤邪实及疏利气机三方面出发来论治。现代医家公认，脾肾之气亏虚为慢性肾脏病之本，肾藏不固，脾气虚，固摄失职，精气下泄，发为水肿、蛋白尿，后期随着气滞、水湿、湿热、浊毒等病理因素而形成肾内癥瘕积聚，导致高凝状态甚至血栓形成，故早期补益脾肾对于控制CKD进展有着积极的意义。

肾病血瘀证中有众多由虚致瘀者，因虚致瘀者，多用辛通络脉、益气活血且性平之品，祛瘀畅络兼养阴血，如黄芪、当归、川芎、赤芍等。赵翠等拟益肾健脾活络汤，其中黄芪、山药、熟地黄、白术、茯苓补益脾肾；半枝莲清热利湿、祛瘀通络、利水消肿；川芎、丹参、活血化瘀通络，能明显减少患者蛋白尿，提高血清白蛋白水平，减轻高凝状态的程度。

如气虚、阳虚偏寒兼有瘀血者，可用桂枝茯苓丸加入益气温阳剂中应用，如桂枝、羌活、独活、细辛等辛温之品。在大剂量激素治疗的过程中可以导致阴虚血热，阴虚血凝，血热煎熬血中津液，迫血妄行，易导致瘀血形成。

可予血府逐瘀汤，或治以养阴清热法，多用女贞子、旱莲草、太子参、生地等，随证加减，疗效可观。慢性肾脏病患者正气已虚，更易受外邪袭扰，故及时疏风解表，防止外邪入里化热，是防止病情进展的重要举措。

外邪侵袭以风邪为先，“治上焦如羽”，临床常少佐药性清轻上浮之品，如荆芥、防风、苏叶、金银花、连翘等风药，此为“少火生气”之法。风药的运用，在益气固表驱除外邪之余，通过疏利气机、畅达三焦，亦能胜湿、发散火郁。

风湿难祛时，运用藤类药祛风通络如青风藤、络石藤等，和虫类药搜风剔络，如僵蚕、全蝎、蝉蜕、乌梢蛇等，驱除风邪同时活血通络。若病情进展至中期，常有湿浊内生，以燥湿通络之陈皮、半夏、厚朴和辛通畅络之木香、砂仁等，以防湿浊郁久化热，煎灼阴液，炼血成瘀。

现代药理研究

传统方剂治疗慢性肾脏病及高凝状态，疗效确切，历久弥新。现代药理研究表明，众多经典方剂均具有缓解肾组织病变，减轻系膜增生、肾间质炎性细胞浸润的作用，且对活化部分凝血酶时间、凝血酶时间及纤维蛋白原均有不同程度的降低作用，能够抑制血小板聚集、抗血栓形成，从而改善缓解CKD的高凝状态。

当归芍药散功能养血调肝，健脾利湿，是活血利水法的典型方剂，能减少肾病综合征患者尿蛋白的量，从而减轻水肿程度，提升患者血浆白蛋白水平，防止高凝状态产生，对水肿瘀水互结证在临床上有着良好的疗效。

药理研究证实，本方通过调节脂代谢、减少脂质过氧化物产生等机制起到改善血脂作用，降低红细胞压积、红细胞聚集指数，升高红细胞变形指数，改善血管内皮功能，减少血栓形成。血府逐瘀汤活血化瘀，行气止痛。

药理研究显示，血府逐瘀汤对大鼠血脂异常具有良好的调节作用，可显著降低血液黏稠度，降低低密度脂蛋白、载脂蛋白-A、载脂蛋白-B的水平。本方能抑制CKD患者体内炎性因子的释放，减轻血管内皮细胞的损伤，减少纤溶抑制，防止肾内微血栓形成，同时保护肾脏与血管。

在终末期肾脏病、血液透析患者中使用，也能有效改善患者血液流变学状态，减轻高凝状态和凝血功能紊乱的程度。桂枝茯苓丸原方主治妇科妊娠病癥瘕积聚、漏下不止，其组方是治疗血瘀证的经典，现代药理研究发现，本方能抗炎、改善微循环，可抑制血小板聚集，亦可降低尿蛋白排泄率、血肌酐水平，减少肾脏组织中毒性终产物的蓄积，从而减缓肾脏损害。

实验显示，桂枝茯苓丸可使大鼠的血管性假性血友病因子、纤溶酶原激活物抑制物-1活性显著降低，纤溶酶原激活物活性升高，促进纤溶，从而发挥改善高凝状态、抗血栓形成的作用。

中医药治疗慢性肾脏病及其产生的高凝状态，往往从瘀血论治，在微观上能降低肾内微血管血栓形成，改善肾内血液流变学状况，从而抑制肾小球硬化，减轻肾功能损害和肾脏纤维化，延缓终末期肾脏病及不良终点事件的发生。

使用中医药治疗，临床上能有效缓解患者症状，提高了患者的生活质量，往往取得良好疗效。纵观肾病，血瘀证伴随在大多数肾病的全程，近年来对它的研究已逐渐加深，治疗方法途径亦选择众多。

但中医药在治疗慢性肾脏病方面仍有很大的发展空间，部分单味药的药理研究已经证实其作用机制，但活血化瘀法及组方在治疗高凝状态的作用机制仍待进一步临床观察和实验室研究阐明，将中医理法方药思想、经验方药和现代药理研究相结合，从而更加深入的探索中医药在慢性肾脏病伴高凝状态治疗方面的作用环节和机制。

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