骨骼肌量偏低怎么改善

慢性肾脏病(Chronickidneydisease,CKD)患者肾功能的减退往往以不同速度发展，并且一般不可逆。

最终进展至终末期肾脏病(endstagerenaldisease,ESED)，此时患者需要血液透析、腹膜透析或者肾脏移植，这些肾脏替代治疗给家庭和社会带来沉重经济负担，并且降低了患者后期的生存质量。因此及早发现并给予治疗，以延缓疾病进展至ESED至关重要。

国际上，CKD已经成为重要的公共卫生问题，其患病率在10%左右。在最新的我国不同地区对CKD患病率的调查研究显示，苏州、天津、西宁地区的老人的资料研究分析出，CKD患病率分别为37.5%、32.68%、28.2%，我国流行病学的队列研究显示成年人CKD总体患病率为12.5%。

代谢性酸中毒(Metabolicacidosis,MA)是CKD临床常见的并发症，一项对CKD患者的研究调查发现，总体代谢性酸中毒的发生率为17.3%，CKD2-4期代谢性酸中毒的患病率分别为：7%、13%、37%，MA可发生在慢性肾脏病早期，因肾功能不断恶化，在CKD晚期代谢性酸中毒发生率更高。

肾脏对于体内非挥发酸的代谢至关重要，肾功能减退直至衰竭，氢离子在体内堆积不能正常排出体外，以及碳酸氢根和钠离子的丢失，机体PH降低，影响其他功能的正常运行。代谢性酸中毒会加重肾功能损坏程度，加快疾病的发展进度，在酸性环境中，胰岛素、甲状腺激素、生长激素等都受到影响。

同时诱导破骨细胞降解钙盐导致骨质疏松，增加肌肉蛋白的降解和减少蛋白的合成加重营养不良，引发高钾血症增加心血管疾病的风险等一系列反应。研究表明代谢性酸中毒不仅影响患者的生活质量，也是增加CKD死亡率的重要危险因素，因此积极治疗和预防CKD伴代谢性酸中毒，延缓肾脏的衰竭和提高预后。

中医对于CKD的病机归纳为本虚标实，以脾肾亏虚为基本病机，依据疾病的发展标实证以水湿、湿热、瘀血等为主。临床上对于CKD伴代谢性酸中毒的病因病机尚在探索，对于证型分布研究相对较少。

随着环境变化和生活水平的改变，慢性肾脏病(chronickidneydisease,CKD)的患病率在国际上呈逐年升高的趋势，在我国慢性肾脏病已经成为临床上常见的慢性疾病。CKD的逐步发展导致肾功能下降，其中大约30%的CKD患者发展进入慢性肾功能衰竭(chronicrenalfailure,CRF)。

临床上越来越多的患者进展至慢性肾衰竭，且肾小球滤过率的减退不可逆，由此造成了患者身体和心理的伤害，以及大大降低了生存质量，对家庭造成严重经济负担，所以要及早发现并给予相应的治疗，可以及时延缓疾病的发展。

代谢性酸中毒（metabolicacidosis,MA）是CKD患者常见的并发症，这是由于肾脏本身具有排泄酸性物质和保留碱性物质在体内的功能，从而协调人体内正常的酸碱平衡，但CKD患者的肾小球滤过功能下降，酸性排泄物不能正常滤出，伴随CKD的进展，肾小管功能损害，不能正常重吸收碳酸氢根离子和排氢离子，导致代谢性酸中毒的发生。

代谢性酸中毒是促进CKD进展至终末期肾脏病的重要环节之一，在酸性环境中会抑制骨骼的合成诱发代谢性骨病，加速肌肉蛋白的分解和加重营养不良，使多种激素水平发生改变导致内分泌的紊乱，促进炎症、提高心血管事件的发生率，最终加速患者的死亡。

因此，重视慢性肾脏病伴代谢性酸中毒的发生，积极治疗MA并提前预防，从而缓解患者疾病的进展和提高预后疗效具有重要意义。本研究纳入221例CKD3-5期非透析患者，分析代谢性酸中毒在CKD3-5期发生发展过程中，与临床实验指标的相关性，探究对MA发生的影响因素以及中医证型分布规律特点。

CKD患者原发病分布情况及分析

慢性肾脏病的患病率在国内外都在增长，广泛引起了专家学者的重视，对于CKD原发病的研究也随之增多。一项2020年国外的回顾性横断面研究中对964例CKD患者的原发病进行调查发现，肾小球肾炎（39%）占比例最高，其次为糖尿病（18%）、高血压（18%）。

一项近期研究显示糖尿病和高血压是引发CKD患病的危险因素，糖尿病作为CKD原发病占比为35.93%。近些年来随着生活方式的变化，糖尿病的患病率在不断升高，这导致糖尿病肾病（DiabeticNephropathy,DN）的发生率也增高，在CKD患者中DN原发病的比例增多，这很有可能成为未来的发展趋势。

DN将替代慢性肾小球肾炎成为CKD患者的首要病因，并推进CKD发生率的增长。本次研究中表明，在221例CKD3-5期患者中，糖尿病肾病在CKD患者原发病中所占比例最大，为50.7%，其次为慢性肾小球肾炎，所占比例为26.7%，高血压肾损害为7.2%。说明CKD3-5期患者的原发病主要以糖尿病肾病和慢性肾小球肾炎为主。

CKD3-5期患者代谢酸中毒的发生情况

据一项对CKD患者各个分期包括肾脏替代治疗的临床研究，结果显示CKD1-5期患者代谢性酸中毒的患病率分别为：10.3%、5.6%、16.2%、38.9%、56.0%，血液透析和腹膜透析MA发病率为：38.5%、2.5%，表明代谢性酸中毒在CKD晚期发病率更高。

对CKD伴代谢性酸中毒的回顾性研究中，表明MA的患病率分别是：CKD1期12.77%、CKD2期9.38%、CKD3期21.69%、CKD4期54.55%、CKD5期75.81%。在CKD患者早期机体也有酸潴留，由于肾脏的代偿功能尚可维持机体的弱碱环境，而当CKD进展至晚期时肾小球滤过率严重下降，肾小管功能也衰竭，导致体内的酸性物质大量堆积。

本研究共纳入221例CKD3-5期患者，其中152例患者伴有代谢性酸中毒，CKD3-5期患者MA发生率为68.78%。在不同分期中代谢性酸中毒的患病率为：CKD3期49.25%，CKD4期为67.80%，CKD5期为83.16%，经统计分析具有显著差异（P<0.01），CKD3期比CKD5期的代谢性酸中毒的患病率低（P<0.0125），差异有统计学意义。

本研究中总样本CKD患者的二氧化碳结合力的均值为19.12±3.81mmol/L，CKD3-5期不同分期，二氧化碳结合力均值分别为：21.25±2.45mmol/L、19.53±2.85mmol/L、17.36±4.28mmol/L，并且差异有统计学意义（P<0.05）。

以上结果均说明，在CKD疾病进展过程中，随着肾功能的衰竭，肾脏对酸碱平衡调节功能的丧失，机体的二氧化碳结合力水平也逐渐降低，代谢性酸中毒的患病率逐渐升高，这与既往研究结果一致。

CKD伴代谢性酸中毒与Hb、Alb之间的关系

机体内PH降低会诱导蛋白质的分解，尤其骨骼肌的异常分解代谢，由于在酸性环境中激活了泛素蛋白酶体系统。一项为期4个月的前瞻性研究，结果表明对于血液透析患者口服碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒，可以改善血清白蛋白浓度，缓解蛋白质分解代谢。

对42例CKD非透析患者进行随机对照研究，结果显示CKD患者纠正代谢性酸中毒后，可以保持更好的肌肉质量，这与碱性治疗后可以降低限制骨骼肌肉的生长的血浆肌生成抑制素水平有关。本研究显示代谢性酸中毒与Alb水平尚未有相关性，主要可能与研究样本量偏小有关。

研究中显示，对比非MA组，Hb在MA组偏低，Hb与CO2-CP水平具有中度正相关（r=0.495,P<0.05），血红蛋白（OR：0.923，P<0.05）是CKD3-5期患者发生代谢性酸中毒的保护因素，Hb对代谢性酸中的发生是有负向影响作用。

即Hb水平越高，CKD患者MA发生的可能性越低。目前关于血红蛋白对CKD患者代谢性酸中的相关性影响研究较少，尚未有对血红蛋白与代谢酸中毒之间机制的研究。可以考虑血红蛋白携带氧气和运送二氧化碳的功能。

在CKD患者伴代谢性酸中毒发生时，机体处于酸性环境中会激发呼吸代偿作用排出体内多余的酸，通过体内储备的碱缓冲H+生成H2CO3，大量弱酸再分解成H2O和CO2，CO2被血红蛋白运输通过呼吸排出体外，由此，血红蛋白越多携带CO2能力越强，排酸越多。

CKD伴代谢性酸中毒中医证型分布特点

此研究中根据二氧化碳结合力水平分为代谢性酸中毒和非代谢性酸中毒，221例CKD患者在本虚证中证型分布与MA的发生无显著相关；在标实证中证型分布与MA的发生有相关性，在MA组中湿热证占比最高，其次为湿浊证。

二氧化碳结合力水平在本虚证各证型中无差异；二氧化碳结合力水平在标实证各证型中有显著差异，二氧化碳结合力水平在湿热证中明显低于湿浊证和血瘀证。说明CKD患者伴代谢性酸中毒中医证型主要以湿热证为主，这与既往临床研究结果基本一致。

有学者研究表明，对于CKD3-4期患者伴代谢性酸中毒辨证为脾肾气虚兼湿热证，予以加减温胆汤可以改善临床症状以及提高二氧化碳结合力的水平。一项40例患者的临床研究显示，慢性肾衰竭代谢性酸中毒临床表现以纳差恶心呕吐为主，考虑病机为湿热浊邪壅滞中焦，气机阻滞胃主降浊失常。

故采用黄连温胆汤化裁以清热利湿、健脾和胃治疗，联合西医对症给药，效果明显好于对照组。也有研究表明，CKD的病机关键在于脾肾亏虚，湿、浊、瘀毒内阻，代谢性酸中毒主要与浊毒联系紧密，所以治疗以健脾益肾、化浊蠲毒为治则。

在CKD的发展过程中均可出现代谢酸中毒，在CKD中后期代谢性酸中毒发生率高，轻度的代谢性酸中毒临床表现不明显，伴随肾功能的衰竭，MA程度也加重，临床上会出现恶心呕吐、乏力、食欲差，呼吸深快、心率加快、面部潮红，更甚者出现神志不清、昏迷。患者四肢倦怠、纳差、恶心呕吐、口苦、舌红苔黄腻等临床表现皆为湿热证的症状。

湿热证产生的原因可归为内因和外因，内因主要由于脾肾亏虚，脾气虚弱不能正常运化水液，则生成水湿之邪，肾阳气不足导致水液蒸腾气化失常，加重湿邪，湿浊长期积聚体内而化火转变成湿热；外因考虑患者饮食不节制，加重脾胃负担，肥甘厚味易生湿热邪气，以及患者情绪的变动，长期患病的忧思伤脾，脾气不能升清而胃降浊失常导致湿浊，情志不舒导致肝失舒畅调达，肝气郁结胸中久而化火，湿浊与火邪结合生成湿热之邪。

体内的湿热、湿浊、血瘀会进一步阻碍脏腑的功能，加重本虚。所以治疗上要扶正祛邪，辨证本虚标实的侧重，以对症治疗缓解临床症状延缓疾病的发展。本研究在代谢性酸中毒严重程度的本虚证分布中显示，轻度MA患者主要以脾肾气虚证为主，中度MA主要以气阴两虚证为主，重度MA以脾肾阳虚证占比最高。

三组本虚证证型分布有统计学差异；在代谢性酸中毒轻、中、重不同程度分组里，标实证证型分布没有显著差异。代谢性酸中毒严重程度因肾功能衰竭加重而加深，MA本虚证的分布与CKD关系紧密。

CKD患者主要以脾肾气虚为主，疾病的进行性发展，气虚久而导致阴阳亦亏虚。我国一项多中心横断面研究中显示，322例CKD患者中医证候分布中主要以脾肾气虚证常见，其次为脾肾气阴两虚证和阴阳两虚证，随着肾小球滤过率的下降，脾肾气虚证、阴阳两虚证占比呈上升趋势。

综上，临床上CKD患者的理化指标中具有代谢性酸中毒发生的影响因素，其中血红蛋白浓度降低、血清氯离子水平和血清同型半胱氨酸水平升高是CKD3-5期患者发生代谢性酸中毒的危险因素。

在中医证型分布规律中，CKD伴代谢性酸中毒患者标实证主要为湿热证，本虚证主要以脾肾气虚证为主要表现，随着MA程度加重，气阴两虚证、脾肾阳虚证所占比例升高。

本研究深入分析影响CKD伴代谢性酸中毒的相关因素，探寻中医证型分布特点，分析临床的病因病机进行探讨和总结，为预防和治疗MA提供了相关理论支持，以延缓肾功能的衰竭，改善CKD患者的预后和生活质量。

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