鼻出血用英语怎么说读
大病例
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现病史:本次就诊主要疾病的首次发作情况,包括它的诱因,性质,阵发性或持续性,程度,与进食或体位的关系,是否影响活动,伴随症状等,缓解方式等。有意义的阴性体征,用药(他人叙述的疾病或药物名称均应加引号),效果。(时间不能用英文缩写来代替,必须用文字表述。)做过何种检查及结果。患者自发病以来,神志、精神、睡眠、食欲、大小便、体重改变、体力变化。
既往史:平素身体健康状况,否认结核、肝炎、疟疾等传染病及传染病密切接触史,否认“高血压”病史(时间、治疗及控制情况)、否认“糖尿病”病史,否认“心脏病”病史,否认“脑血管疾病”病史,否认输血史,无献血史,无手术、外伤史(何时、何地及治疗情况),否认药物过敏史(过敏表现,缓解方式),否认食物过敏史。预防接种史随当地计划免疫。
系统回顾:
呼吸系统:无慢性咳嗽、咯痰、咯血史,无呼吸困难,无发热、盗汗,无结核患者密切接触史。
循环系统:无心悸、气促、发绀,无心前区疼痛,无高血压史,无晕厥、水肿病史,无动脉硬化,无风湿热病史。
消化系统:无腹痛、腹胀、反酸、嗳气,无呕血、便血,无食欲不振、恶心或呕吐史,大便正常。
泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛,无腰痛及排尿困难,无眼睑浮肿,无血尿,无肾毒性药物应用。
造血系统:无苍白、乏力等,皮肤黏膜无瘀点、紫癜,无反复鼻出血或牙龈出血。
内分泌系统及代谢:无畏寒、多汗、无头痛或视力障碍,无食欲异常、烦渴、多尿等,毛发分布均匀,第二性征无改变。
神经精神系统:无头痛、失眠、嗜睡,无喷射性呕吐、记忆力改变,无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛,无视力障碍、感觉及运动异常,无性格改变。
肌肉骨骼系统:无关节肿痛,无运动障碍,无肢体麻木,无痉挛萎缩或瘫痪史。
个人史:生长于原籍,文化程度,无外地长期居住史(地点及居住年限),无疫区、疫水接触史,无工业粉尘、毒物、放射性物质接触史,无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史,平日生活规律,否认吸毒史、否认吸烟史,(多少年,每日多少支,戒烟多年)否认饮酒史,(饮酒多年,每日饮酒折合酒精约多少g)否认冶游史。
婚姻史:已婚,22岁结婚,配偶健康,育有1子。
月经生育史: 月经来潮,--------,月经量中等,无凝血块,无痛经。(中度痛经,是否影响日常活动 )孕—产---,6年前足月妊娠因“胎膜早破”剖宫产1男活婴,无流产、死产、难产,育有----子女。
家族史:父亲体健,(曾患疾病及治愈情况;去世原因,年龄)母亲体健,1兄体健,1子体健,家族无遗传病病史。
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体格检查
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皮肤黏膜:皮肤弹性正常,皮温可,颜色正常,无皮疹,未见皮下出血,未见皮下结节、肿块,无蜘蛛痣、肝掌,无瘢痕、溃疡,毛发正常。
淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。头颈部淋巴结(耳前、耳后、枕部、颌下、颈前、颈后、锁骨上)上肢淋巴结(腋窝淋巴结(尖群中央群、胸肌群、肩胛下群、外侧群)、滑车上淋巴结)下肢淋巴结(腹股沟淋巴结(上群、下群)腘窝淋巴结)注意顺序!!!发现肿大时,注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度等,局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等
头颅及器官:
胸部:胸廓对称,无畸形,无压痛,肋间隙无增宽或变窄。呼吸频率__次/分,节律匀齐。乳房两侧大小一致,无红肿、压痛、肿块,乳头无凹陷,无分泌物。胸壁无静脉曲张、皮下气肿。
肺:视诊:胸式呼吸双侧对称,节律规整,呼吸类型,肋间隙无膨隆或凹陷。触诊:呼吸动度左右一致,无胸膜摩擦感、皮下捻发感,双侧触觉语颤无明显增强或减弱。叩诊:肺部叩诊为清音,肺下界锁骨中线位于第6肋间,腋中线位于第8肋间,肩甲线位于第10肋间,肺下界移动度6~8cm。听诊:双肺呼吸音清晰,有/无干湿啰音,无胸膜摩擦音。语音传导无异常。
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听诊:心率__次/分,心律整齐,心音有力, A2与P2的比较,未闻及心音分裂,未闻及附加心音及心脏杂音。未闻及心包摩擦音。若闻及杂音,注意部位、性质、收缩期或舒张期、传导方向、与运动、呼吸、体位关系等,收缩期强度用6级分法,舒张期强度分轻中重三度。
桡动脉:
脉搏频率—,节律,搏动良好,无奇脉,无交替脉。
腹部:腹围__cm。(注:腹水或腹部包块等疾病时测量)视诊:腹部平坦,未见肠型及蠕动波,未见腹壁静脉曲张,未见疝或局部隆起(部位、大小、轮廓)。触诊:腹壁柔软,无腹部压痛、反跳痛、液波震颤,未触及腹部肿块(部位、大小、形状、硬度、移动度等)。肝肋:未触及胆囊:无压痛,Murphy阴性,脾脏:肋下未触及。肾脏:未触及膀胱:无膨胀,输尿管点无压痛。叩诊:肝上界在右锁骨中线第5肋间,右腋中线第7肋间,右肩甲线第10肋间,肝浊音界,肝区无叩击痛,肾区无叩击痛,无移动性浊音,胃泡鼓音区正常存在。听诊:肠鸣音__次/分,无振水音,未闻及血管杂音。
肛门直肠:未检查。
脊柱:
脊柱正常,活动自如,无压痛和叩击痛
神经系统:生理反射:肱二头肌、肱三头肌反射正常,膝腱反射正常,跟腱反射正常。病理反射:巴氏征阴性,奥本汉姆征阴性,戈登征阴性,霍夫曼征阴性。脑膜刺激征:无颈强直,布氏征阴性,克氏征阴性。
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专科检查
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辅助检查
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病例摘要
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患者姓名,性别,年龄,主因“ ”入院。现病史概括、特点,体格检查:生命体征,双肺未闻及干湿啰音,心率__次/分,心律整齐,腹软无压痛,肝脾未触及,生理反射存在,病理反射阴性。专科检查:… 实验室检查及辅助检查:(写异常值)。(不超300字为宜)
初步诊断:
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性非ST抬高型心肌梗死
心功能Ⅱ级(Killip`s)
2、高血压3级(极高危)
3、2型糖尿病
系统回顾释义:系统性地、完整地回顾病人的资料。目的:作为最后一遍搜集病史资料,避免问诊过程中患者或医生所忽略或遗漏的内容。同时作为规培医师大病历中不可缺少的一部分
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