meta分析prisma

该指南的目的是更新欧洲重症监护医学学会（ESICM） 2017年临床实践指南（CPG）。该CPG的范围仅限于成人患者和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）不同方面的非药物呼吸支持策略，包括2019冠状病毒病（COVID-19）所致的ARDS。该指南是由一个国际临床专家小组、一名方法学家和代表ESICM的患者代表制定的。该评价是按照系统评价和Meta分析首选报告项目（PRISMA）声明建议进行的。我们采用建议分级评估、发展和评价（GRADE）方法，根据EQUATOR（提高卫生研究的质量和透明度）网络指南评估证据的确定性和建议分级以及每项研究报告的质量。临床实践指南就以下领域提出21个问题并提出21项建议：（1）定义；（2）表型分析和呼吸支持策略，包括（3）经鼻高流量吸氧（HFNO）；（4）无创通气（NIV）；（5）潮气量设定；（6）呼气末正压（PEEP）和肺复张（RM）；（7）俯卧位；（8）神经肌肉阻滞剂，（9）体外生命支持（ECLS）。此外，CPG还包括对临床实践的专家意见，并确定了未来研究的领域。

1 高流量鼻导管吸氧

问题1

对于由非心源性肺水肿或慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 急性加重引起的急性低氧性呼吸衰竭的非机械通气患者，与常规氧疗 (COT) 相比，HFNO 是否可以降低死亡率或插管？

建议

1.1我们建议非机械通气的非心源性肺水肿或COPD急性加重的AHRF患者与常规氧疗相比，接受HFNO可降低插管风险。

强烈推荐；中等水平的证据支持；

1.2我们无法推荐使用HFNO而不是传统氧疗来降低死亡率。

无推荐；高质量的证据表明无效；

1.3这一建议也适用于COVID-19的AHRF。

强烈推荐；支持插管的证据水平低，无建议；中等水平的证据表明，对间接死亡率没有影响

问题2

对于非心源性肺水肿或COPD急性加重引起的非机械通气AHRF患者，与无创通气相比，HFNO是否能降低死亡率或插管率？

建议

2.1在非心源性肺水肿或COPD急性加重的急性低氧性呼吸衰竭患者的治疗中，与持续气道正压通气（CPAP）/ NIV相比，我们无法推荐或反对使用HFNO以减少插管或死亡率。

无推荐；中等水平的死亡率证据，低水平的插管证据，不赞成也不反对。

2.2我们建议可以考虑用CPAP/NIV代替HFNO治疗COVID-19所致AHRF，以降低插管风险（弱推荐，高证据水平），但与HFNO相比，CPAP/NIV是否可以降低COVID-19患者的死亡率，我们没有给出建议。

无推荐；大量证据表明没有效果。

2 CPAP/NIV

问题1

在非机械通气的非心源性肺水肿、肥胖、低通气或COPD急性加重的AHRF患者中，与传统氧疗相比，CPAP/NIV是否能降低死亡率或插管率？

建议

1.1与传统氧疗相比，我们无法推荐或反对使用CPAP/NIV治疗AHRF（与心源性肺水肿或COPD急性加重无关）以降低死亡率或预防插管。

无推荐；高水平的死亡率证据，中等水平的插管证据。

1.2我们建议使用CPAP而不是常规氧疗，以降低因COVID-19引起的急性低氧性呼吸衰竭患者的插管风险。

弱推荐；低水平的证据支持。

1.3在这一人群中，我们不能推荐使用CPAP而不是传统氧疗来降低死亡率。

无推荐；中等水平的证据表明没有效果。

问题2

在接受CPAP/NIV治疗AHRF的患者中，与面罩相比，使用头盔接口是否可以减少插管或死亡率？

建议

对于急性低氧性呼吸衰竭患者，与面罩相比，我们无法提出支持或反对使用头盔接口来预防插管或降低死亡率的建议。

无推荐；非常低水平的证据支持。

问题3

在AHRF患者中，与CPAP相比，NIV能降低死亡率或插管率吗？

建议

对于AHRF的治疗，与CPAP相比，我们无法提出推荐或反对使用NIV的建议。

未做推荐;没有证据。

3 小潮气量通气

问题1

在成人ARDS和COVID-19相关ARDS患者中，与更传统的通气方法相比，单独使用低潮气量通气是否能降低死亡率？

建议

1.1我们推荐使用低潮气量通气策略（即4-8 ml/kg PBW），与较大潮气量（传统上用于使血气正常化）相比，以降低非COVID-19所致ARDS患者的死亡率。

尽管缺乏统计显著性，但基于专家意见的强烈推荐；高水平证据。

1.2这个推荐也适用于COVID-19引起的ARDS。

强烈推荐；中等水平间接证据。

4 PEEP和肺复张

问题1

在接受有创机械通气的ARDS患者中，与使用较低PEEP/FiO2策略相比，使用较高PEEP/FiO2策略的常规PEEP滴定是否能降低死亡率？

建议

1.1我们无法推荐或反对采用较高的PEEP/FiO2策略与较低的PEEP/FiO2策略来降低ARDS患者的死亡率。

无推荐；高等水平证据表明没有效果。

1.2这个说法也适用于COVID-19引起的ARDS。

无推荐；中等水平间接证据表明无效。

问题2

在接受有创机械通气的ARDS患者中，主要基于呼吸力学的常规PEEP滴定与主要基于标准化PEEP/FiO2表的PEEP滴定相比，是否降低了死亡率？

建议

2.1与主要基于PEEP/FiO2策略的PEEP滴定相比，我们无法推荐主要以呼吸力学为指导的PEEP滴定来降低ARDS患者的死亡率。

无推荐；高等水平证据表明没有效果。

2.2这一说法也适用于COVID-19引起的ARDS。

无推荐；中等水平间接证据。

问题3

在接受有创机械通气的急性呼吸窘迫综合征患者中，与不使用长时间高压肺复张相比，使用长时间高压肺复张是否能降低死亡率？

建议

3.1我们不推荐使用长时间的高压复张策略（定义为气道压力≥35cmH2O维持至少1分钟）来降低ARDS患者的死亡率。

强烈推荐；中等水平的反对证据。

3.2这个推荐也适用于COVID-19引起的ARDS。

强烈推荐；间接证据不足。

问题4

在接受有创机械通气的急性呼吸窘迫综合征患者中，常规使用短暂的高压复张策略与不使用短暂的高压复张策略相比，是否能降低死亡率？

建议

4.1我们不建议常规使用短暂高压复张策略（定义为气道压力≥35cmH2O维持少于1分钟）来降低ARDS患者的死亡率。

弱推荐；高等水平证据表明没有效果。

4.2这个建议也适用于COVID-19引起的ARDS。

弱推荐；中等水平间接证据表明无效。

5 俯卧位

问题1

在气管插管的ARDS患者中，俯卧位与仰卧位相比是否能降低死亡率？

建议

1.1与仰卧位相比，我们推荐对于中重度ARDS患者（定义为尽管优化通气设置，PaO2/FiO2＜150mmHg，PEEP≥5cmH2O）使用俯卧位来降低死亡率。

强烈推荐，高水平证据支持。

1.2这个推荐也适用于COVID-19引起的ARDS。

强烈推荐；中等水平间接证据支持。

问题2

在中重度ARDS患者中，什么时候应该开始俯卧位以降低死亡率？

建议

2.1我们推荐应用小潮气量并调整PEEP稳定一段时间后，PaO2/FiO2＜ 150mmHg的有创机械通气ARDS患者，在气管插管后早期开始俯卧位；延长俯卧位时间（连续16小时或更长时间）以降低死亡率。

强烈推荐；高等水平证据支持。

2.2这个推荐也适用于COVID-19引起的ARDS。

强烈推荐；中等水平间接证据支持。

问题3

在非插管的AHRF患者中，与仰卧位相比，清醒俯卧位（APP）是否能减少插管率或死亡率？

建议

3.1对于与COVID-19相关的非插管AHRF患者，我们建议在清醒时采用俯卧位，而不是仰卧位，以减少插管事件。

弱推荐；低水平证据支持。

3.2对于与COVID-19相关的非插管AHRF患者，我们无法推荐支持或反对应用APP来降低死亡率。

无推荐；中等水平证据表明无效。

3.3对于非COVID-19相关的AHRF患者，我们无法提出支持或反对应用APP的推荐。

无推荐；没有证据。

6 神经肌肉阻滞剂

问题1

对于非COVID-19引起的或COVID-19引起的中重度ARDS患者，常规使用持续输注神经肌肉阻滞剂（NMBA）是否能降低死亡率？

建议

1.1我们不推荐常规使用连续输注NMBA来降低非COVID-19所致中重度ARDS患者的死亡率。

强烈推荐，中等水平证据。

1.2我们无法推荐或反对常规使用NMBA来降低因COVID-19引起的中重度ARDS患者的死亡率。

无推荐；没有证据。

7 体外生命支持

问题1

在患有严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或COVID-19的成年患者中，与传统通气相比，静脉－静脉体外膜氧合（VV-ECMO）是否能改善预后？

建议

1.1我们推荐根据EOLIA试验资格标准，非COVID-19引起的重度ARDS患者应在符合规定的组织标准的ECMO中心接受ECMO治疗，并遵循与EOLIA试验中类似的管理策略。

强烈推荐，中等水平证据支持。

1.2这个推荐也适用于COVID-19相关的重度ARDS患者。

强烈推荐；低水平间接证据支持。

问题2

在成年ARDS患者中，与常规通气相比，体外二氧化碳去除（ECCO2R）是否能改善预后？

建议

2.1我们不推荐使用ECCO2R治疗非COVID-19相关ARDS，以防止随机对照试验以外的死亡率。

强烈推荐，高等水平证据表明无效。

2.2这个推荐也适用于COVID-19相关的ARDS患者。

强烈推荐；中等水平间接证据表明无效。

参考文献：

Grasselli G, Calfee CS, Camporota L, Poole D, Amato MBP, Antonelli M, Arabi YM, Baroncelli F, Beitler JR, Bellani G, Bellingan G, Blackwood B, Bos LDJ, Brochard L, Brodie D, Burns KEA, Combes A, D'Arrigo S, De Backer D, Demoule A, Einav S, Fan E, Ferguson ND, Frat JP, Gattinoni L, Guérin C, Herridge MS, Hodgson C, Hough CL, Jaber S, Juffermans NP, Karagiannidis C, Kesecioglu J, Kwizera A, Laffey JG, Mancebo J, Matthay MA, McAuley DF, Mercat A, Meyer NJ, Moss M, Munshi L, Myatra SN, Ng Gong M, Papazian L, Patel BK, Pellegrini M, Perner A, Pesenti A, Piquilloud L, Qiu H, Ranieri MV, Riviello E, Slutsky AS, Stapleton RD, Summers C, Thompson TB, Valente Barbas CS, Villar J, Ware LB, Weiss B, Zampieri FG, Azoulay E, Cecconi M; European Society of Intensive Care Medicine Taskforce on ARDS. ESICM guidelines on acute respiratory distress syndrome: definition, phenotyping and respiratory support strategies. Intensive Care Med. 2023 Jul;49(7):727-759. doi: 10.1007/s00134-023-07050-7. Epub 2023 Jun 16. PMID: 37326646; PMCID: PMC10354163.

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