p16弥漫

卵巢癌发病率位于女性生殖系统恶性肿瘤第3位，死亡率居妇科恶性肿瘤之首[1]，约70%的患者在初诊时已进展至晚期，5年生存率不足30%，临床规范的综合治疗和全程管理至关重要。此次《医师报》邀请德州市第二人民医院韩丽丽医师分享一例晚期BRCA基因阳性卵巢癌患者诊疗过程，并请王晶教授结合该病例探讨卵巢癌患者全程规范诊疗及新辅助与靶向治疗策略。

韩丽丽医师分享

一例高级别卵巢浆液性癌患者的诊治过程

患者女，62岁，2022年2月20日因“下腹痛3小时”急诊就诊。查体：腹部膨隆，移动性浊音阳性。专科检查：外阴正常，阴道通畅，宫颈可见多发囊肿。盆腔触及约17cm大小肿物，边界不清，质硬，固定。三合诊：子宫直肠窝触及质硬肿物，质硬，固定，直肠退指无染血。家族史：妹妹患有乳腺癌，BRCA基因阳性。

01

辅助检查

2022-03-04 盆腔增强CT+上腹部CT平扫示（图1）：1.盆腔占位，盆腔内见一不规则形囊实性肿块影，最大截面积约16.9cm×11.6cm；符合恶性病变，考虑卵巢来源；2.腹膜结节并腹水，考虑腹膜转移；3.肝、脾及双肾内低密度灶，建议密切随访除外转移；4.前纵隔淋巴结肿大，随诊复查。

2022-03-04 肿瘤标志物检测：CA125：3659(U/m) ↑，HE4：1046(pmmol/L)↑。

2022-03-07 穿刺腹水病理示：（腹水）查见肿瘤细胞，结合免疫标记雌激素受体（ER）(-)、孕激素受体（PR）(-)、P16(弥漫强+)、P53(-,突变型)、WT1(+)、NapsinA(-)、CA125(+)、K67(70%)、Pax-8(+)，符合女性生殖系统来源的高级别浆液性癌，卵巢来源可能性大。

图1 患者盆腔CT平扫

02

初步诊断

卵巢高级别浆液性腺癌ⅢC期

03

治疗经过

评估难以达满意减瘤，行新辅助化疗。2022年3~5月给予TC方案化疗3程。2022-05-27于外院行全子宫+双附件切除术+阑尾切除术+盆腔病灶切除术+直肠前壁修补术。

04

术后病理

卵巢癌新辅助化疗后：

1.(双侧卵巢)腺癌，结合病史及免疫组化，支持高级别浆液性癌；

2.另可见变性的肿瘤细胞、泡沫样组织细胞、炎细胞浸润及纤维化，符合治疗后改变；大网膜(+)，降结肠侧沟(+)，降结肠系膜(+)，子宫直肠窝(+)，盆底(+)，右侧骶韧带结节(+)，升结肠侧沟(-)，阑尾（-），双侧输卵管(-)，区域淋巴结未见癌转移；

3.萎缩性子宫内膜。免疫组化：CKpa(+)，CK8/18(+)，CK20 (-)，P53(-)，P16 (+)，CK7 (+)，ER(<50%+)，PR(-)，PAX-8 (+)，WT-1(+)，Ki-67(热区约40%+)，NapsinA(-)，Calretinin(-)。

基因检测：BRCA1（+），HRD（+）

术后综合治疗方案：化疗、奥拉帕利维持治疗，术后门诊随访，定期复查

疗效评价：目前病情稳定

2023-8-31 CA125：11.73(U/ml)，HE4：85.29(pmol/L)。

2023-7-1 腹部CT：1.卵巢恶性肿瘤术后化疗后，右侧髂区囊性灶，考虑淋巴管囊肿；2.腹膜稍增厚及腹膜后小淋巴结；3.肝脏及双肾内低密度灶。

王晶教授点评

01

卵巢癌发生具有家族遗传性，早期基因筛查至关重要

约10%~24%的卵巢癌与特定基因的胚系突变有关，此种发生在生殖细胞或早期受精卵的基因突变具有家族遗传性[2]。同时，卵巢癌与乳腺癌存在一定关联，尤其基因阳性者，最常见的遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征(HBOC)即与BRCA1/2相关基因突变有关。患者的妹妹患有乳腺癌，且BRCA基因阳性，符合HBOC家族史。研究显示，携带BRCA1胚系突变者，其终生罹患乳腺癌和卵巢癌的风险分别为65%和39%[3]。因此，早期识别携带BRCA1/2突变的高风险人群，并采取针对性的风险管理方案对降低癌症的发病率和死亡率至关重要。

02

家族史者男性亲属也需防范

根据卵巢癌的终生发病风险高低，可将人群分为卵巢癌高风险人群和普通人群（图2）。普通人群中卵巢癌的终生发病风险为1.1%~2.0%，而高风险人群卵巢癌终生发病风险高于10%，其中包括胚系BRCA突变、其他相关基因突变（RAD51C、RAD51D等）或有乳腺癌/卵巢癌家族史的人群[4]。

普通人群通过血液检测CA125联合经阴道超声可提前发现卵巢癌，并可通过生活方式干预降低发生率。对于高风险人群应及时行基因筛查，通过手术干预或化学预防以降低卵巢癌发生风险[4]。由于BRCA基因亦可在男性乳腺癌、前列腺癌和胰腺癌、黑色素瘤中表达，因此直系男性亲属也应引起重视。

图2 卵巢癌（OC）危险分层的一级预防[4]

03

综合评估患者情况，规范诊疗全程管理

对于晚期卵巢癌，肿瘤细胞减灭术后病灶残留情况是影响患者生存获益的重要因素，手术治疗力求初次即达到肿瘤完全切除(R0)的理想状态[5]。术前应从患者一般情况及影像学等方面评估手术治疗可行性，若无法达到R0，则应考虑新辅助治疗，实现肿瘤降期达标后再行手术。

近年来靶向治疗药物在临床的广泛应用为卵巢癌治疗提供了新思路，对年龄较大、营养状况不佳、不耐受化疗和手术的患者带来显著获益。然而其当前使用存局限性，临床医生应该综合评估患者自身情况，遵循指南规范诊疗，选择最佳治疗方案和用药疗程，全程管理改善患者生存预后。

王晶教授总结

卵巢癌是死亡率最高的女性生殖系统恶性肿瘤，防治卵巢癌并改善患者生存之路任重而道远。规范化的综合治疗结合个体化治疗方案为患者提供坚实的保障，同时临床合理使用新辅助和靶向治疗可提高卵巢癌治愈率，为患者带来新希望。期待未来相关研究取得更多突破性成果，进一步实现更高的卵巢癌治疗目标。

王晶教授简历

王晶 教授

•德州市第二人民医院妇科主任 副主任医师

•中国医师协会微无创医学专业委员会委员

•中国优生科学协会肿瘤生殖学分会第一届委员会委员

•中国妇幼保健协会全国阴式手术学组委员

•山东省研究型医院协会妇科创新技术与发展分会副主委

•山东省疼痛医学会卵巢癌MDT青委会副主委

•山东省疼痛医学会妇科肿瘤学组副组长

•山东省抗癌协会近距离治疗分会常委

•山东中西医结合妇瘤专业委员会常委

•山东省抗癌协会妇科肿瘤分会常委

•德州市抗癌学会妇科肿瘤专业委员会主任委员

•德州市妇科肿瘤学会副主任委员

韩丽丽医师简历

韩丽丽 医师

•德州市第二人民医院妇科主治医师 医学硕士

•山东省抗癌协会妇科肿瘤分会第二届青年委员会委员

•山东省康复医学会妇科肿瘤康复专科分会青年学组委员

•山东省卫生保健协会妇女保健分会委员

•山东省研究型医院协会卵巢癌多学科分子诊疗专业委员会

•山东省老年医学会妇科专业委员

•德州市抗癌学会第一届妇科肿瘤专业委员会 秘书

•德州市医师学会妇科医师分会委员

•德州市阴道镜与宫颈病理学专业委员会委员

•德州医学会妇科学委员会

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