pco2严重降低

一台多发肋骨骨折手术，手术结束后麻醉医师考虑尽早拔管可减轻患者家庭经济负担。但是，拔管后患者情况不好，再次插管并被送入重症监护室。不幸的是，患者最终在几个月后离世。家属质疑麻醉拔管过早，一纸诉状将医院告上法庭。

那么问题来了：究竟是不是麻醉拔管过早引起？

我们先来看看病例基本情况：患者男，外伤伤及左侧胸部，诉胸痛、憋闷、伴大汗。检查发现多发肋骨骨折、肺挫伤、肺炎、慢性支气管炎、胸腔积液。急诊手术，胸外科开胸、肋骨骨折内固定。

插管过程无异常，双腔管气管插管，术中一切正常。

然而，患者在术后却出现了异常情况：麻醉医师好意尽早拔管后，发现患者血氧饱和度始终处于不满意状态。最终，在半小时后重新进行了气管插管，并将患者送入重症监护室。

本以为这个患者在重症监护室几天就能出来，然而这个患者在进入重症监护室后10分钟就发生了严重情况：由于患者皮肤湿冷、呼之不应、血压难以测出、血氧饱和度也难以测出，即刻进行血气分析。血气分析显示，PH6.978，PCO2超出可报告范围的值，PO2低于可报告范围的值，Lac5.2mmol/L。

看到这个血气分析结果，相信所有人都会倒吸一口凉气：无论哪一个值，都提示患者极其危重！

经过紧急处理，患者生命体征终于稳定下来。但是，期间患者出现了全身僵硬抽搐抖动。紧急做的脑电波监测，提示发作期可见全导高至极高幅多棘慢、棘波节律暴发，约5-6分钟缓解。

不论是哪种原因，此刻患者确定出现了缺氧缺血性脑病。于是，立即给予抗癫痫、镇静、减轻脑水肿、营养神经等药物对症治疗。

尽管医院已经调集了所有力量，但患者还是令人心痛的离世了。

不出意料的，患者家属一反当初的“千恩万谢”，此刻只要求追究医院责任。

患方认为，患者在手术当天晚上拔除气管插管后，血氧饱和度降低，而患者当时未完全清醒，后重新行气管插管，血氧饱和度正常转ICU。转入ICU后患者持续神志昏迷，考虑缺血缺氧性脑病。正是由于医方诊疗不当，导致患者身体损害，患方将医方诉至法院，要求索赔各项损失，共计160多万元。

且不论案件最终审判结果，仅从专业角度分析，这件事有哪些需要我们思考的？

第一，可以看出，麻醉医师的“好意”可能是一个问题。这种好意，在临床上比比皆是。作为一个医者，常饱含一颗仁爱之心是从事医疗行业的基础。如果他是冷血的，可能无法胜任这份工作。毕竟，有句名言说的很好“有时是治愈，常常是帮助，总是去安慰”。也就是说，医学不能是冷冰冰的。

另外，不得不说的一个现象是，麻醉医师的这种“好意”也会受外科的影响。比如，一个介于可进ICU也可不进ICU的患者，有时候外科就会要求麻醉科拔管。在手术室内，大多时候麻醉科是完全有办法控制住局面、让患者拔管的。但是，一旦患者出了手术室、离开了麻醉科的管控就不好说了。既然已经提醒外科过早拔管有风险了、外科仍然坚持，麻醉科就没有坚持的必要了。临床诊疗确实有规范，但也会充斥着人情。

第二，我们的麻醉工作是否还有需要加强的地方？

患者本身有几十年吸烟史，且据家属反映患者有慢性支气管炎的问题，应该高度认定其肺功能有问题。再加上多发肋骨骨折、一定胸腔积液以及外伤导致的肺挫伤，肺功能雪上加霜。进入医院后，无论是在急诊科、还是在去检查的路上都是吸氧的。

吸氧状态下，掩盖了患者肺功能的问题。那个时候，即便患者已经出现了二氧化碳分压升高的意识和呼吸改变，也可能被认为创伤直接相关。

手术中，麻醉机的机械控制呼吸加上呼气末PEEP的作用，很差的肺功能也可能不会有血氧饱和度低的表现。

拔管后，进入患者自主呼吸模式，麻醉机的呼吸机作用消失，患者将面临通气和换气双重考验。

另外，即便是一过性低氧血症，也可能导致肺血管痉挛性改变，这样进一步导致换气氧和雪上加霜。

因此，这样的患者不应该过早拔管。如果要尝试拔管，也需要更多的准备条件。

第三，这个患者只是在出了问题才做了一次血气分析，这是一个问题。一次的血气分析结果，其价值远低于两次血气分析的对比结果。如果这个患者在急诊科就做了血气分析，麻醉科一定会收获更多的信息，从而更好的制定麻醉方案，也许就不会尝试尽早拔管了。

即便在急诊科没有做血气分析，如果在麻醉前、插管后或者术中有一次血气分析，也一定能发现一些问题。尽管插管后的血气分析没有术前自主呼吸时间段的血气分析价值高，但其价值仍然不可忽视。

客观的说，这个患者情况确实很严重。即便无过早拔管这个事，可能也会因为严重的胸肺部挫伤、既往吸烟史以及较差的肺功能而出问题。这一点，从麻醉医师考虑可以拔管就可以看出来。因为，即便麻醉医师的经验可能不是很丰富，但基本的拔管指征还是可以把握的。比如，循环稳定、呼吸指标符合要求等。但是，从拔管后的血气分析结果可以看出，患者内环境紊乱绝不是一时半刻了。只不过，术中酸中毒导致的低血压等情况一直是麻醉医师在砥砺前行控制罢了。

需要和大家说明的是，不同的麻醉医师之间水平是有不同的，这和责任心无关。在医疗事故分类中，也分技术事故和责任事故。只要不是因为责任心导致的责任事故，出现了问题也不要全部责怪麻醉医师。但是，也要不断学习、不断总结经验，避免类似事件再次发生。

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