中医妇科医案及分析

郑氏妇科于2017年入选上海市嘉定区非物质文化遗产，郑氏妇科疗法于2019年入选上海市非物质文化遗产。

郑氏妇科传承人郑志洁，是嘉定区名中医、海派中医妇科流派专科联盟建设的基层人才培养项目带教老师、嘉定区中医院名老中医工作室导师。

郑志洁从事中医妇科工作60余年，临床经验丰富，在治疗带下病尤其是人乳头瘤病毒（HPV）感染时，每每出奇制胜，疗效显著。

处方来源海派郑氏妇科与昆山郑氏妇科同源，传承800余年，先后出现过多位御医、名医，留有10多种医著，均为手抄本。

目前有部分手抄本已经出版，如由郑志洁、刘晓燕校注的《郑氏女科八十二法》《郑氏女科》两本手抄本合为一本于2021年1月正式出版。

此书中有3处记载治疗带下病的方子：《郑氏女科八十二法·附方二十一首》中记载“郑氏愈带方：熟地黄、茯苓、川芎、当归、白芍、枳壳、白芷、官桂、干姜、桔梗、半夏。冬月加麻黄，春夏加香附，长夏加苍术、车前”。

《郑氏女科八十二法·玉峰薛古愚秘方八十二法》载“调经理带方：治妇人室女经候不调，小便则肾茎作痛，赤白带下，五心烦热，脉数而细弦。

当归、川芎、白芍、生地、青皮、香附、黄连、知母、苍术、白术、牡蛎，赤多加鲜藕，白多加淮山药、茯苓”，又载“摄带方：治妇人室女带下时时小腹作痛者。

当归、川芎、白芍、蛎粉、升麻、苍术、泽泻、白石脂，腹不痛加黄柏，腹痛加细辛、白芷、艾叶、吴茱萸”。

该3张处方均以四物汤加苍术为基础，以行气活血为主，辅以燥湿健脾，或加肉桂、干姜温阳化湿。

或加青皮、香附行气破气，或加泽泻淡渗利湿，用药侧重点各不相同，但目的均是化湿止带。

郑氏先人擅长用四物汤治疗带下疾病，如《郑氏女科六书校注·产宝百问·带下问答》篇中载“白带下着何？答曰：此疾腹下心冷痛，阴中如冰冷，用五苓散合四物汤”。

郑志洁父亲郑友仁继承郑氏先人治疗带下病采用祛湿之法的思想，但用药迥异，其医案中治疗带下病常用方药有黄芪、薏苡仁、川石斛、柴胡、炒白术、赤茯苓、半夏、芡实。

六一散、防风、枳壳、莲须、荷叶，该方原无方名也未记载剂量，是以健脾祛湿为主，辅以清热祛暑化湿。与郑氏先人的行气活血为主，辅以健脾燥湿的思想不同。

郑志洁守正创新，遵其父健脾利湿的思想，但又认为现在的患者因有空调调节温度，少感暑邪，故祛除具有清暑之功的荷叶、滑石。

对其父亲的处方加以改进，命名为“郑氏束带方”，其组成：黄芪15g、赤茯苓15g、白扁豆15g、薏苡仁15g、大腹皮10g、半夏10g、陈皮10g、莲须15g、芡实15g、当归10g、芦根15g、黄柏10g、川石斛10g、柴胡10g、山楂炭15g、佛手6g、甘草5g。

该方健脾利湿止带、兼益肾宣肺疏肝，主治脾失健运、肾失封藏、肺气失宣、肝失疏泄导致体内津液代谢失常，津液反化为湿。

湿浊下注引起的带下病，症见带下量多，质清稀，色淡或淡黄，无腥臭味，伴有神疲乏力，腰酸腿软，乳房胀痛，舌淡或淡胖边有齿痕，苔白腻或黄腻者。

立方依据

根据《郑氏女科六书校注·产宝百问·带下问答》“白带多是脾虚，盖肝气郁则脾气受伤，伤则湿土之气下陷，是脾精守不能输为荣血，而下白滑之物，治以补气健脾为主”。

以及《温病条辨》“湿在上焦，若中阳不虚者，必始终在上焦，断不内陷，或因中阳本虚，或因误伤于药，其势必内陷”。

“脾主湿土之质，为受湿之区，故中焦湿证最多，上中不治，其势必流于下焦，少阴癸水，湿之质水也，焉得不与肾水相合”的理论。

郑志洁认为带下病的病因为湿邪，病机为脾失健运，但与肺、肝、肾功能失调密切相关。盖中焦脾、肝为气机升降之枢纽，承接上焦启动下焦气机升降。

中焦脾土，喜燥恶湿，湿困脾阳，脾运化功能失常导致水湿内停；肝喜条达而恶抑郁，妇人容易情绪激动或多郁，每致肝失条达，横逆犯脾。

肺居上焦，主一身之气，肺气宣通，气行则湿行，通过宣肺气，开通水湿运化源头，使上中下三焦通畅。

肾者，水脏，若肾与膀胱的蒸腾气化作用失司，不能化气行水，则水液运化与输布、分清泌浊、膀胱开合的功能失常，致湿热之邪停于下焦。

故在治疗带下病时，郑志洁常以健脾利湿为主，同时疏肝、宣肺、补肾贯彻始终。

郑氏束带方为此而设，上开肺气，中理脾阳疏肝气，下补肾固精通膀胱，郑志洁临床以该方加减治疗带下病，屡见奇效。

方药分析

方中黄芪益气健脾为君药，助中焦运化，防止内湿形成。茯苓、白扁豆、大腹皮、薏苡仁为臣药，健脾利水渗湿，使湿有出路，则下焦湿邪可由水道而解，君臣相伍健脾祛湿。

陈皮苦、辛、温，辛能宣肺，以化上焦之湿，温能暖脾行气以温化水湿，苦能燥湿；半夏燥湿和胃；芡实、莲须在加强健脾除湿止带功效的同时可益肾固精。

木郁土衰，肝病易传脾，故用柴胡、佛手疏肝理气，同时用当归补血活血以养肝，并载气之运行，佐助臣药健脾；脾胃相表里，故用山楂炭和胃健胃。

川石斛滋阴，以防燥湿太过伤阴；黄柏、芦根清热化湿，化解湿郁之热，上药共为佐药，可燥湿、除湿、化湿，使原有的内、外湿之邪得化。甘草和中益土、调和诸药为使药。

全方以健脾祛湿为主，同时辅以宣肺、疏肝、补肾固精，使体内津液代谢运行正常，湿邪无生成之源，则带下自止。

验案举隅

周某某，女，31岁。2018年4月20日初诊。主诉：反复带下量多、阴痒1年余。

现病史：患者平素嗜食奶茶冷饮及辛辣肥甘厚味，近1年来因反复白带量多、色黄、阴痒，于外院多次就诊用甲硝唑栓、克霉唑等抗菌药阴道填塞。

皮肤康、黄柏洗液等多种清热止痒药外洗，用药后好转，停药后复发。LMP：2018-03-26，经期5天，量少，无痛经。

刻下症见：正值月经来前一周，偶外阴痒，白带量多，色黄，偶感胸闷，神疲乏力，形体消瘦，腹胀纳呆，大便干，小便黄，舌红，苔黄腻，脉滑。

婚育史：24岁结婚，1-0-0-1，2015年剖腹产，上环。中医诊断：带下病；阴痒。辨证属脾虚湿热。治拟健脾利湿，清热止痒。

投以郑氏束带方加减，方药：炙黄芪15g，制半夏10g，炒陈皮10g，炒薏苡仁10g，川石斛10g，柴胡10g，当归10g。

赤茯苓10g，甘草5g，芡实10g，莲须10g，大腹皮10g，芦根15g，黄柏10g，山楂炭15g，佛手6g，蛇床子10g，白鲜皮15g，蝉蜕10g。7剂，每日1剂，水煎，早晚2次饭后温服。

二诊：2018年5月11日。服上药一周后黄带减少且颜色变淡，阴痒明显缓解，无胸闷，无腹胀，大小便正常，精神饮食好转，舌淡，苔黄，脉濡。

LMP：2018-04-23，经量略有增多，无痛经。原方加用丹参10g，继服14剂，巩固疗效。后据上方随症加减治疗2月余，停药后微信随访1年未再复发。

按：患者平素摄生不慎，嗜食生冷肥甘或过食寒凉，遏阻脾阳；嗜食辛辣厚腻之品，湿热积滞，伤及脾胃，进一步困阻脾阳，脾阳不振，运化无权，脾虚湿胜，湿热互结。

流注下焦，日久生虫，虫毒侵扰外阴肌肤，故而反复白带量多，色黄，阴痒。湿热交结，遏阻气机，则胸闷腹胀纳呆。脾气虚弱，生化乏源，日久导致血虚，故经来量少。

郑师用药以郑氏束带方为基础加蛇床子、白鲜皮、蝉蜕清热燥湿，祛风杀虫止痒。

蛇床子、白鲜皮、蝉蜕为郑志洁教授治疗阴痒常用的药对；白鲜皮苦、寒，清热燥湿，祛风止痒；蛇床子辛、苦、温，杀虫止痒，祛风燥湿。

蝉蜕甘、寒，祛风止痒，该三味药配对使用，寒温并调，甘苦相济，不伤脾胃。二诊月经量仍少加丹参养血调经，诸药合用，使全方具有健脾、祛湿、清热、养血、祛风止痒之功。

故临证应仔细询问病史，注重舌脉的诊查，四诊合参，治疗以郑氏束带方为基础方随症加减。痰多加炒白术、山药、苍术；气虚明显加党参、炒白术、山药。

口苦加黄芩、龙胆草、黄连等清热燥湿；阴痒加药对蛇床子、白鲜皮、蝉蜕清热燥湿，杀虫止痒；胃脘胀闷不适加砂仁、木香醒脾化湿，斡旋中焦气机。

乳房胀痛，心情抑郁加香附、郁金疏肝理气解郁；下腹痛加蒲公英、红藤、延胡索、败酱草清热解毒、化瘀止痛；痛经加炮姜、艾叶等温经止痛。

月经量少加丹参、鸡血藤等养血调经；月经量多加茜草、地骨皮、马鞭草清热化瘀止血。

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