中医学的基本病机有哪些

2型糖尿病（T2DM）是一组以胰岛β细胞功能障碍和胰岛素抵抗为主要表现的慢性代谢性疾病，与遗传、环境等多种因素相关，占糖尿病人群的90%以上。

在一项对马来西亚糖尿病患者的调查研究中发现糖尿病患者发生焦虑、抑郁的比例分别为20%和9%。各项研究都表明糖尿病患者并发焦虑抑郁等情绪障碍的发生率非常高，患者心理状态异常，不利于病情控制，应当引起临床工作者的重视。

一、中医对T2DM伴焦虑抑郁状态的认识

1、T2DM伴焦虑抑郁状态的病因病机

2 型糖尿病属中医“消渴病”范畴，焦虑抑郁是2 型糖尿病患者临床常见的情绪障碍，因焦虑抑郁常合并出现，主要表现为焦虑不安、紧张、失眠、心悸、恐惧、情绪低落、担忧、郁郁寡欢等，可归为中医“郁证”范畴。

因此诸多中医家将 2 型糖尿病伴焦虑抑郁状态称为“消渴郁症（病）”。古人早就认识到躯体疾病和心理情绪二者会相互作用，互为因果，如张景岳提出了“因病致郁”“因郁致病”的观点表明消渴日久可继发郁证。

现代中医医家对消渴郁病的患者，大多从肝来论述，并与心、脾等有密切关系，认为消渴郁症发生的基本病机是情志失调、气机郁滞，在此基础上进一步发展演变出现脾虚失运、气血不足及肝肾阴虚等证。

中医学很早就认识到了消渴病与情志障碍的相互作用关系，消渴日久易引发不良情绪，而情志不舒也会诱发甚或加重消渴病的发生、发展。中医学重视心理因素与躯体疾病的联系，对其认识贯穿于疾病的病因病机、辨证论治等诸多方面。

临证论治多从肝出发，涉及心、脾等多脏。中医药在辨证论治、养生调摄等诸多方面对糖尿病伴焦虑抑郁的治疗显现出极大的优势，但目前针对此合病尚无统一的中医辨证分型标准，而多数医家所报道的中医药疗效也缺乏循证医学证据。

如能针对糖尿病患者伴焦虑抑郁等心理问题进行循证医学研究，尤其探索该病的证候规律，总结出统一的辨证分型规范，在临床中对于糖尿病患者心身同治具有非常深远的意义。

2、从“肝-脾”论治 2 型糖尿病伴焦虑抑郁状态

近年来，随着社会的进步，人们的生活规律、饮食结构发生了巨大改变，T2DM患者的发病率逐年增加，发病年龄也逐渐年轻化，古代医家阐述的“阴虚为本，燥热为标”的观点已不能完全概括目前临床T2DM患者的发病机制。

越来越多的医家在临床实践的基础上提出了“肝郁脾虚”是 2 型糖尿病发生的重要病机。中医认为，2 型糖尿病的发病与情志不调、饮食不节密切相关。

在中医理论中，肝为刚脏，性喜条达而恶抑郁。肝主疏泄的生理功能主要表现在调畅气机，调节精神情志，促进消化吸收等。当情志不舒可导致肝气郁结、人体气机升降失调，脾胃作为人体气机升降之枢纽，其升降功能失调。

导致水谷精微无法正常运行、输布，从而发为糖尿病。肝气郁滞，气血津液运行受阻，日久聚为痰浊、瘀血，阻于经络、脏腑，容易引起胸闷不畅、情志抑郁、两胁不舒等情绪障碍。

因该病复杂难愈，病情缠绵，长期节食服药，导致不良情绪加重，二者相互影响，互为因果，对患者心身健康造成进一步损害。脾为后天之本，气血生化之源，它在人体的生理病理过程中起到了重要作用。

《素问·奇病论》曰：“此人必数食甘美而多肥也，转为消渴。”明确指出脾胃在糖尿病发病中起着关键作用，饮食不节、喜食肥甘厚味会导致脾胃功能受损，引发消瘅。

脾胃位于中焦，主运化，有助于胰液的正常分泌与排泄，当脾胃虚弱，一方面，运化功能无法正常发挥，气血津液不能正常运行，导致胰液也不能正常发挥作用，久而久之导致机体代谢紊乱，引起血糖升高。

另一方面，在中医藏象理论中，脾藏意，在志为思，脾气充足时，人才能正常进行情志、记忆、思维等活动。若脾虚导致气血不足、心脾失养，进而出现焦虑不安、失眠多梦、人体意念不清，记忆力下降，思维能力减退等心理认知问题。

这也阐释了糖尿病患者容易出现焦虑、抑郁、学习记忆能力下降甚至痴呆的病机所在。另外，因脾主散精，脾气虚则水谷精微不能四布，机体水津不足则出现口干多饮。

水谷精微不能濡养四肢，则出现倦怠乏力、日渐消瘦。而且脾在运化水湿方面起到重要作用，脾气虚则体内水湿难以运化，聚而成湿浊，湿浊不化，阻塞气血运行，又易发为痰瘀，而痰瘀是贯穿诸多糖尿病并发症中的重要病理产物。

正是由于肝脾功能失调在糖尿病伴焦虑抑郁中的重要作用，我们才将肝郁脾虚证定为此次研究证型，旨在进一步探索该证型与消渴郁病的相关性。

二、西医对T2DM伴焦虑抑郁状态的认识

1、T2DM 伴焦虑抑郁状态的影响因素

2型糖尿病患者因血糖控制不佳可引起心脑血管病变、糖尿病性肾病、糖尿病性视网膜病变、糖尿病性周围神经病变、糖尿病足等严重并发症，对患者的心身健康和生活质量造成了极大危害，同时这些并发症也是糖尿病患者的主要死因。

糖尿病患者的治疗病程长，目前尚无法治愈，同时还要承受饮食的限制、并发症的出现、巨大的经济支出以及病情反复等各种心理负担，容易出现紧张不安、失眠、焦虑、抑郁的不良情绪。

汤珂等通过对414例2型糖尿病患者进行问卷调查发现2型糖尿病患者伴发焦虑抑郁的发生率为 28%，其中文化程度低、病程长、合并症多、糖化血红蛋白未达标是引起焦虑抑郁的独立危险因素。

李守霞对261例T2DM患者进行调查，发现伴焦虑抑郁患者的占比高达54.79%，该作者发现病程持续时间长、并发症个数多、血糖控制差的2型糖尿病更容易出现焦虑抑郁的不良情绪状态。

2 型糖尿病伴发焦虑抑郁的因素还与性别、经济状况、BMI、睡眠质量等危险因素密切相关。当2型糖尿病在焦虑抑郁的负面情绪应激下，会进一步引起糖代谢的紊乱，加速T2DM的发生发展，二者相互影响，最终形成恶性循环。

2、T2DM 伴焦虑抑郁状态的发病机制

（1）下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA 轴）紊乱

2型糖尿病和焦虑、抑郁的发病与 HPA 轴功能紊乱密切相关。研究证明糖尿病伴发焦虑或抑郁的患者HPA轴功能均存在不同程度的亢进，主要表现为 HPA 轴激素分泌节律失常和血清皮质醇（COR）水平升高形成高皮质醇血症。

高COR水平持续时间长会导致胰岛素抵抗，引起血糖升高，同时胰岛素抵抗与抑郁密切相关。且COR过高会导致5-HT功能失调、阻碍脑内海马神经元的再生甚至对海马神经元造成损伤，从而加重抑郁等情绪障碍和认知困难。

（2）炎症反应

目前2型糖尿病是众所周知的一种慢性低度炎症性疾病，而炎症因子在2型糖尿病和抑郁症的发病中起着重要作用。国外一项临床研究发现通过给予糖尿病共病抑郁患者抗炎、抗氧化治疗。

发现不仅能显著降低血清中的氧化应激标志物和炎症细胞因子水平，同时还能明显改善糖尿病患者的抑郁状态。炎症细胞因子升高会导致机体形成慢性炎症状态。

可引起胰岛素抵抗和胰岛细胞凋亡，机体血糖随之升高，继而发展为糖尿病。同时，炎症因子通过激活HPA轴，增加脑细胞的氧化应激，通过犬尿氨酸代谢途径导致5-HT生成减少，进而引起抑郁情绪。

（3）肠道菌群失衡

近年来，肠道菌群在临床常见疾病中的作用研究已成为一大热门，近年来研究发现肠道菌群在肠易激综合征、肥胖、糖尿病、帕金森病、阿尔茨海默病以及焦虑、抑郁、失眠等发病中起至关重要的作用。

研究表明，肠道菌群的紊乱与2型糖尿病的发生密切相关，而抑郁症患者体内肠道菌群也存在明显失衡。肠道菌群紊乱会导致机体HPA轴反应亢进以及机体慢性炎症反应，二者均是导致胰岛素分泌减少、胰岛素抵抗的重要因素。

同时肠道菌群可通过脑-肠轴对神经、免疫、内分泌等系统进行交互作用，当菌群紊乱会增强交感神经活性、增加炎症因子水平、影响神经递质稳定性等从而导致焦虑、抑郁等不良情绪的产生。

三、总结

近年来随着“生物-心理-社会医学模式”的提出，糖尿病被定义为以躯体症状为主要表现，与心理、社会因素密切相关的心身疾病。面对糖尿病的无法治愈性、病情迁延性以及患者还要受各种饮食生活的限制、长期繁杂的血糖监测和担心血糖控制不佳而出现各种严重并发症等。

都会引起患者内心的恐惧和担忧，造成心理负担，引发焦虑、抑郁等情绪障碍，进而影响病情控制和患者的生活质量。目前有多项临床研究发现，T2DM患者发生焦虑抑郁的比例高达50%以上，明显高于普通人群。

当患者长期处于焦虑、抑郁的应激状态中，会进一步导致血糖的升高，加速疾病的进展和并发症的产生，这不仅对患者的心身健康造成损害，还会因此使得此病的死亡风险大幅上升，因此加强对T2DM并发焦虑抑郁的认识以及研究其发病机制至关重要。

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