伤寒用药首选

01

46-47条原文

第46条条文的原文：太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗，服药已微除，其人发烦，目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也，麻黄汤主之。

第47条条文：太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈。

第47条其实和46条说的意思差不多。这两条讲伤寒表实证的人，如果鼻子出血，可以不药而愈。第47条讲的是伤寒表实证的人自己的鼻子出了血，不药而愈。第46条讲伤寒表证用了麻黄汤，没有彻底好，然后，他鼻子出血之后，也自愈了。相当于第46条讲的是用了麻黄汤，没有解决问题，流鼻血好了。

第47条是完全没有用药，鼻子出血好了。这个后世医家叫以衄代汗，就是以流鼻血的形式来代替发汗，我们中医讲津血同源，汗血同源，发汗是指邪气从表而解，麻黄汤本来就有这个作用，这里讲的是衄，就是流鼻血。流鼻血也有医家把它称之为红汗，红颜色的汗，以衄代汗。

02

如何理解46条

第46条：太阳病，脉浮紧，无汗发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。此当发其汗的后面的这一句话是倒装句，也可以称之为插入语，插哪一句话呢？服药已微除，其人发烦，目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。这一句话是插入语或者是倒装句，它应该在麻黄汤主之的后面，现在把它倒装到前面来了。

第46条文的完整的、正确的这个顺序应该是：太阳病，脉浮紧，无汗发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。然后紧接着，麻黄汤主之，这种情况用麻黄汤来治疗。然后就是吃了麻黄汤之后的情况，服药已微除，其人发烦，目瞑，剧者必衄，衄乃解，所以然者，阳气重故也。应该是这个顺序。

太阳病，脉浮紧，无汗发热，身疼痛，八九日不解，说的是太阳伤寒表实证过了一段时间。八九日是指一段时间，表证仍在，也就是说太阳伤寒表实证八九天，过了一段时间，麻黄汤的表证还在，仍然是伤寒表实证。这个时候，应当发其汗。也就是说，治疗表证，发汗用桂枝汤还是用麻黄汤，是看伤寒是表实伤寒还是表虚中风?表实伤寒，不管多久了，只要有表实伤寒证就是麻黄汤；表虚中风，不管多久了，只要是表虚证，还是桂枝汤。

过了一段时间，太阳伤寒表实证仍在，因此还要发其汗，麻黄汤主之。因此当发其汗的后面应该就是麻黄汤主之，然后才是服药已微除，也就是说通过麻黄汤来治疗之后，微除。什么叫微除?就是说已经发汗了，汗已经发了一部分，但是并没有彻底地去除邪气，只是除了一部分。除了一部分邪气之后出现了发烦，烦躁，目瞑。目瞑就是眼睛闭着不想睁开的样子，不是有个成语叫死不瞑目吗?瞑目的瞑就是闭的意思，就是眼睛闭着的意思，死不瞑目就死了眼睛都是不能够闭着的，眼睛是睁开的。这里的目瞑，目是眼睛，瞑是闭合，是眼睛闭合。其人发烦，目瞑，是这个人烦躁，眼睛闭合不想睁开。

剧者必衄，表现得更严重就会流鼻血，流了鼻血之后，表证就解了，邪气就走了。所以然者，阳气重故也。阳气重，这里的阳气和今天所说的阳气不太一样，千万不要认为这个阳气重，和我们今天所讲的阳气重是一样的。这里的阳气重是指风寒表实证，遏郁到肌表之后，抵抗寒邪的气机处于一个亢奋的状态，和寒邪作斗争的过程当中，寒邪仍然没有被这股阳气赶出去，阳气和寒邪处于一种胶着状态。时间过了很久，仍然是一种胶着状态，仍然是一种无汗发热，身疼痛的状态。哪怕是过了一段时间，一个自然周期已经过了， 超过了七天，仍然处在麻黄汤证的过程当中。也就说，寒邪既没有被人体的阳气赶出去，也没有入里。寒邪没有入里，也没有入其他经，仍然是太阳伤寒证，仍然在太阳经。这里的阳气重，是指抵御寒邪的这一股阳气仍然没有消退的意思。说白了，就是人体的阳气和寒邪势均力敌，寒邪既没有入里，是因为阳气在抵御，寒邪也没有被赶出去，也没有经过一个自然周期，七天之后而自愈。所以它们处于势均力敌状态，麻黄汤主之。用麻黄汤发汗相当于引了外援，就是两军对垒，势均力敌。邪气既不能进一步入里，由于阳气还可以抵御，又没有彻底抵御出去，所以就出现了这种胶着状态。太阳伤寒表实证竟然超过了一个自然周期，既没有进一步发展，又没有自愈，这个时候，用了麻黄汤之后，就相当于引用了外援，麻黄汤就来帮助这个阳气发汗。

麻黄汤一用，服药已微除，就把这种微妙的平衡关系打破。怎么打破呢?人体的阳气开始占主动地位了，占主动地位之后，就奋起抵抗寒邪。因为寒邪已经被麻黄汤除了一部分，阳气占优势，于是这一股阳气，平时被外寒所遏郁了，这个时候麻黄汤帮了一把，这个阳气就开始在体内横冲直闯，从而出现发烦。为什么发烦呢?因为阳气在体内开始运动，开始运行。有点类似于一个势均力敌的敌人和你僵持了很久，你攻之不下，他又不能马上敌过你，你忍了他很久了，你体内的阳气忍他很久了，现在突然来了个麻黄汤帮了你一下。你这个时候就开始有点类似于报仇雪恨的时候到了，于是开始横冲直闯，立刻发起总攻，立刻对寒邪发起总攻。结果发起总攻的时候发现太过了，用力过猛了，没有从毛孔跑出去，而是以衄的形式跑出去了。没有发汗，而是出血了。

所以，这里的阳气重，并非是现在所说的阳气重，而是指阳气郁遏较重，突然解除了一点点这种郁遏之后，阳气奋起抗邪而出现的以衄代汗。

03

如何理解47条

第47条说太阳病，脉浮紧，发热身无汗，自衄者愈，这是对第46条的说明。就是说有一些太阳伤寒表实证，不需要用麻黄汤帮忙，自己的阳气就可以出现红汗，以衄代汗的形式自愈，阳气比较强的，多出现在青壮年或者小孩身上。

回忆我们小时候，也有出现这种情况，感冒了没有用药，突然有一天出了鼻血，睡一觉醒来，怎么都是鼻血呀?然后感冒就好了。随着年纪的增长，发现再也没有出现过流鼻血这种以衄代汗的感冒史了。

这就是为什么很多小孩流鼻血，大人以为他有问题，就说，哎呀我们家小孩总是流鼻血，是不是有问题啊?是不是血小板减少?实际上是阳气重，身体强壮，是一种以衄代汗的形式。当然，不是所有的鼻出血都是这个机理，还有一些的的确确是阳热有余，需要泻火解毒，凉血清营。我们只是就以衄代汗来说的，千万不要认为所有的鼻血都是以衄代汗，还有一些流鼻血是真正体内有火热，热血灼伤脉络，离经之血外出，出现的鼻流血。

如果是肝火引起的鼻衄，用龙胆泻肝汤。引起鼻流血的原因有很多种，比如说有胃火，有肝火，有肾火，还有一些虚证也可以引起鼻出血，比如脾不统血。脾不统血，用归脾汤，当然了， 这些都是用时方的。

总之，鼻出血，如果是伤寒表实证之后出血的，才叫以衄代汗，其他的，一定要具体问题具体分析。

完整地翻译:第46条，太阳病，如果感受的是太阳伤寒表实证，脉象浮紧，无汗发热，身体疼痛，病情过了一段时间还没有好，但是表证仍然在，仍然应该用发汗的方法来治疗，用麻黄汤来治。服用了麻黄汤以后，病人的病情得到了稍微的减轻，出现了心中烦躁，闭目懒睁，就是不想睁眼，严重的会出现鼻衄。衄血之后，邪气得以外泄，这个疾病得到了解除。之所以出现这种情况，是因为寒邪郁闭，阳气太盛的缘故。

第47条直接翻译过来，就是太阳伤寒表实证，脉象浮紧，发热没有汗，如果自身出现了流鼻血，邪气因流鼻血而出，这个疾病，就可以自己痊愈。

必须要说明的是自衄作解，我们一定要能够分辨，究竟是鼻衄作解，以衄代解，以衄代汗，还是邪气入里化热而出现的热入营血。如果说出现了鼻衄，衄了之后，热马上就退了，热退身凉，这一种就可以认为是以衄代汗。因为出了鼻血之后，人马上就开始降温，就好了，这个可以认为是以衄代汗。

如果出了鼻血，身热还是不退，甚至出现了舌绛还燥、脉数，那可能就是寒邪入里化热，热邪已经入了营血的变证，这个时候就不能够认为是以衄代汗了，而要用温病的方法进行治疗，比如清营汤、犀角地黄汤等。当然了，有人说不用温病的方子，用伤寒的方子怎么办呢?可以用黄芩黄连泻心汤。

不管是用伤寒的方子，还是用温病的方子，只要能解决问题就行。医学目的只有一个，就是解除人类疾病的痛苦。大家千万不要管什么伤寒派、温病派，温病本身就是在伤寒的基础之上发展而来，无所谓派不派系，都是一样的医理，只是从不同的角度来对人类健康做贡献而已。所以我常常跟我的徒弟们说，我说大家学医呀，千万不要去分什么派别，分了派别之后，就会有偏执，有了偏执，就不能宏观地、多角度地看待问题了。这种思想对你以后的整个学医生涯，都有一种负面的影响。只要是能够解决病人痛苦的方法就是好方法，不管它是温病的思路，还是伤寒的思路，还是时方的思路。正所谓，不管大方小方，能治病就是好方，不管温病伤寒，能解决问题就是好学派、好流派。

有些人没有仔细地学习温病，误以为温病和伤寒是对立的，其实根本就不是的。仔细地学习之后就会发现，温病是在伤寒的基础之上发展而来，它和伤寒是一脉相承的，一定要联系地看问题。

我个人认为广义的伤寒包括温病，广义的温病也包括伤寒。它们是互相影响，互相囊括的。狭义的伤寒和狭义的温病当然有所不同，但是它们仍然是一脉相承，互相之间都是能够联系起来的。

所以我希望大家在学习上，不要狭义地看待问题，我们要从多角度多广度来广义地看问题。正所谓“海纳百川，有容乃大，壁立千仞，无欲则刚”。我非常喜欢这句话，这句话也适合医学领域。

正所谓但有所偏，必有所缺。只要有偏执，不管是思想还是对事对人，还是学医，肯定会有所缺。缺的什么呢?缺的就是你所偏的另外的其他的部分，你一定会有所缺。

有的人说“服药已微除，其人发烦，目叹，剧者必衄，衄乃解”，这是服了麻黄汤之后的一种暝眩反应。如何去理解它，怎样解释才能更好地让人接受呢?

可以用一种方式让你深刻地理解和接受。烦躁目暝，就是眼睛闭着，有一点点像眩晕的感觉。这种瞑眩反应，在烦躁、眼睛闭着时还没有开始流血，严重的就是鼻子开始流血，鼻子一旦流血，这种瞑眩反应就会消失，因为流了鼻血之后这个病就好了。

怎么理解麻黄汤证的这一条呢?这种瞑眩反应有点类似于人喝酒喝醉了，血液循环加速，相当于逼迫阳气在体内乱窜，和太阳伤寒表实证服了一点麻黄汤，服药己微除，表邪除了一部分，郁遏的阳气在体内乱窜，很相似。阳气乱窜之后，这个人就有点热，想睡觉，眼睛就想闭着。大家可以闭眼想象一下喝醉酒的人。喝醉酒的人，眼睛闭着，身体有热而烦，说胡话。这种瞑眩反应和人喝醉酒，或者酒喝多了很相似。但是人喝多了酒，不会衄乃解。有些人如果阳气太盛，喝酒喝得又太多，肝阳上亢，可以脑溢血，不是鼻衄来解，而是脑溢血而挂，有可能。

所以，体内有热，阳气太盛，有些人喝酒就容 易出现脑血管意外、中风，轻则中风偏瘫，坐轮椅，重则当场死亡。那不是衄乃解，解不了，不是鼻子出血，是脑出血。

为什么喝酒是脑出血，而麻黄汤证是鼻出血呢?因为麻黄汤证的阳气在表，它会通过表面最薄弱的脉络出来，而鼻黏膜是最薄弱的地方，就从鼻黏膜跑出来，以衄代汗，说明这个邪气在表。中风偏瘫、脑溢血就不同了，阳气在里、在内，阳气太旺，喝了酒之后脑溢血挂了。阳气太重在表，就以衄来解。太阳经脉，从目内眦络阳明脉于鼻，所以它表现在眼睛和鼻子，鼻朗，眼睛的目眼，这是从经络的角度》来解释的。

同样是暝眩反应，如果发生在麻黄汤证之后，就是剧者必衄，衄乃解。如果发生在体内，阳有余而所谓的血压不正常，拼命地喝酒，导致阳有余而加的话，就是脑衄，脑袋里面出血。那是可以死人的，因此奉劝各位喝酒不要贪杯。

短歌行魏·曹操

对酒当歌，人生几何?譬如朝露，去日苦多。

慨当以慷，忧思难忘。何以解忧，唯有杜康。

这是曹操《短歌行》里面非常有名的诗句。曹操一辈子爱喝酒啊!何以解忧，唯有杜康。他对酒当歌，才能人生几何?结果呢，自己得了头风病，相当现在的脑溢血。他没有找到张仲景，找到了华佗。华佗是外科医生，只能给他开颅，结果他疑心太重，一代神医殒于他手。酒虽好，千万不要贪杯。一代神医死于曹操之手，完全是赖杜康这种酒。杜康是人的名字，特别善于造酒，所以用杜康的名字来命名，代指一些好酒。何以解忧，唯有杜康。只有杜康造的这种好酒，可以让我解一时之忧。

我用曹操的故事，用喝酒醉酒的反应跟大家解释了麻黄汤，微除以后的瞑眩反应。烦躁，目瞑，希望大家能够印象深刻一些。

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