伤寒的种类

阳明中寒证见于《伤寒论》阳明病篇，《伤寒论》原文第190、191条均涉及阳明中寒证，结合此二条文所反映的证候病机特点。

历代医家一般认为《伤寒论》第194条、195条、197条、225条、226条、243条亦属该证内容。鉴于上述原文反映的证治特点。

全国高等中医药院校规划教材《伤寒论讲义》《伤寒论选读》均表述为阳明中寒证是患者平素胃阳不足、寒邪内侵所致的脾胃受纳、腐熟、传输功能障碍。

在此认识的基础上，孙志远、郭龙龙等认为该证不属于阳明病，而将其归属太阴病范畴，郑利钦认为该证既然冠以阳明病，应存在肠中燥热之机，或具有虚寒与邪热错杂的中间状态。

关于《伤寒论》阳明中寒证的争议所涉及的实质问题：病因病机与证候方面，阳明中寒证是否属于阳明病本证，是否具有“发热，汗自出，不恶寒反恶热”的典型阳明外证。

与类似证的症状方面，阳明中寒证所见不能食、小便不利、手足濈然汗出、大便初硬后溏等症状。

均亦可见于阳明病其他证型，并且与太阴病证候同样存在虚寒性病机变化，应当如何辨析各证。施治方药方面，阳明中寒证治原文仅见第243条。

吴茱萸汤是否即为阳明中寒证主治方，经方中有无其他适施于该证者。

证候分析

《伤寒论》原文第190条“阳明病，若能食，名中风，不能食，名中寒”首次明确以“能食”与“不能食”为标准区分阳明中风证与阳明中寒证，将阳明病性质作出基本分类。

第191条提出证属“中寒”者可存在“不能食，小便不利，手足濈然汗出……必大便初硬后溏”等症状。通过分析可知，阳明中寒证的病机构成包括正虚与邪实两个方面。

“不能食”有两种含义，一是指食欲减退，二是指厌食，《伤寒论》阳明病篇涉及8次条文。张仲景以“不能食”作为阳明中寒证的特征性症状，具有反映中风与中寒基本病机差异的意义。

《伤寒论》阳明病篇共3处直接以“胃中冷”“胃中虚冷”阐释“不能食”的病机概念。

即第191条“不能食……所以然者，以胃中冷”、194条“阳明病，不能食，攻其热必哕，所以然者，胃中虚冷故也”、226条“若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕”。

可知，“不能食”不光辨别风寒邪气之异，更是辨别胃气虚实之法。张仲景纵或不言“虚”，实际“虚”亦由“不能食”而体现，而“胃中冷”“胃中虚冷”即是胃气虚寒之谓。

因胃气虚寒而不能食者，以进食勉强，不食亦不饥，甚则食则欲呕或朝食暮吐为主要表现，属饮食减退范畴。

“小便不利”指小便短少或排出不畅，又见“小便难”“不尿”等不同表述，阳明病篇涉及13次条文。在阳明病辨治中，小便次数、性状具有探查机体津液多寡与脏腑气化功能的辨证意义。

阳明胃腑为水谷之海，是津液代谢之源，胃气虚寒则“游溢精气”职能失常，水饮不能化为精微津液四布周身。

《伤寒论》第226条“若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕”即是强调了饮水不消，停留胃脘，可导致水寒相搏的呃逆症状，如张锡驹曰：“夫既不能食，则水必不化，故饮水则哕。”

水饮内停于胃，机体缺乏津液新陈代谢，尿液乏源，膀胱空虚，小便短少，是以小便不利之症见。

故而柯琴曰：“按大肠小肠俱属于胃，欲知胃之虚实，必于二便验之……亦知小便难、小便不利、小便数少或不尿者，皆阳明病乎”。

“手足濈然汗出”是局部汗出的类型之一，在阳明病篇共见3处，又称“手足漐漐汗出”。原文中，张仲景言及手足汗出必与大便症状并举，手足汗出乃是判断邪热入胃与否的要点。

成无己道：“四肢者，诸阳之本，手足汗出者，阳明之证也。阳经邪热，并传阳明，则手足为之汗出”。阳明邪热入胃，则手足汗出与大便硬并见。

如第208条“手足濈然汗出者，此大便已硬也”及220条“但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语”。阳明中寒证所见手足汗出与大便部分结硬，其病机亦不外乎邪热入胃。

如第190条、191条俱冠首“阳明病”，柯琴认为首揭“阳明病”则必然存在第182条“身热，汗自出，不恶寒反恶热”的一般外证。

况第194条明言“阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕”。直接提示“胃中虚冷”与“热”并存，是知阳明中寒证亦有邪热内炽。

阳明邪热内攻胃口，蒸化津液，发越于阳明所主之四肢，则见手足濈然汗出。“大便初硬后溏”是指大便初头结硬，后部为溏粪，阳明病篇共见4次。

在阳明病中，胃气与邪热的盛衰对阳明化热化燥有重要影响，大便则具有直观反映其化热化燥程度的辨证意义。

《伤寒论》第209条“若不大便六七日……少与小承气汤……若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之”、238条“腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之”。

251条“若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏”，补充了大便初硬后溏同样存在腹满、六七日不大便的症状，依从“阳明病，胃家实是也”之提纲。

其中第251条不能食、小便少等症，与第209条误用攻下致胀满不能食、饮水则哕等症，亦可视为阳明中寒证的典型症状。

阳明邪热入胃，肠中燥热则大便结硬；胃气虚寒，水谷不别则粪便稀溏，形成大便初硬后溏之症。

综上之论，阳明中寒证以胃气虚寒为本，阳明外热为标，既存在发热、汗出、不恶寒反恶热的一般阳明外证，又因胃气虚寒而存在不能食、小便不利、饮水则哕等特征性症状。

随着病情发展，邪热内攻胃口，症状可传变为手足汗出、大便初硬后溏、六七日不大便。其“热”与“实”的病理演变过程与一般阳明热实证具有一致性，亦属阳明本证。

类证辨析

前述证候皆非阳明中寒证所独有，阳明热实证中大承气汤证亦可见不能食、小便不利、手足汗出。大便初硬后溏与燥屎内结、热结旁流导致的“大便乍难乍易”。

极易混淆，小便不利是阳明发黄的主症，可见原文写作中列举的阳明中寒证症状表现，偏重于相关证候的共有症及鉴别点。

阳明热实证由阳明病直线向前化热化燥转变而成，手足汗出是阳明病邪热入胃的一般标志。阳明腑实，燥屎内结，也可见不能食、小便不利、大便乍难乍易等症。

然而，本证病机关键在里气壅滞，不能食表现为恶闻食臭，饮食不下，属厌食之类；小便不利则由于气机壅滞，多伴少腹胀满。

大便乍难乍易表现为大便黄褐秽臭，或挟裹粪块，其量不多，虽排便而腹中尤能触及结块。此外，阳明腑实必伴有潮热、谵语、烦躁、腹满痛等。

阳明湿热发黄证主要症状也表现为小便不利、局部汗出或无汗。然而，本证病机为湿热郁蒸，小便不利因湿热之邪壅滞气机，气化失常，表现为少腹满，小便排泄困难。

局部汗出因热被湿郁，郁热上蒸表现为“但头汗出”“额上微汗出”，与阳明中寒证的手足汗出不同。此外，阳明湿热发黄尚有目黄、身黄、小便黄等症状。

与太阴里寒证辨析

阳明与太阴互为表里，经络连属，脏腑相邻，生理病理关系紧密，并且阳明中寒证与太阴里寒皆存在虚寒病机，其发病见证亦多相似。

在病机变化上，多以阳明燥化、太阴湿化概括二者病机特点。《伤寒论》原文第187、278条分别出自阳明病篇与太阴病篇，论述了“系在太阴”的几种不同转归。

两条原文的前半段完全相同，仅对发病八日后提出了“大便硬者，为阳明病也”“虽暴烦下利日十余行，必自止”两种不同转归。

可见，太阴、阳明并非截然孤立，其相互转化之机在阳气盛衰，而阳气的关键在胃阳。《素问·太阴阳明论》云：“阳道实，阴道虚”。

若胃阳充沛则邪不入脏，正邪交争愈盛愈实，若胃阳不足则邪易入脏，致“脏有寒”而愈耗愈虚，柯琴又将其概括为“胃实则太阴转属于阳明，胃虚则阳明转属于太阴”。

在症状上，虽太阴病证治散落诸篇，而其证却不出太阴病提纲所括。

结合第278条“太阴病当发身黄，若小便自利者，不能发黄”，太阴里寒可存在食不下、小便不利、自利益甚等阳明中寒证相似症。

不同之处在于，太阴里寒证病机为寒困脾阳，脾虚则胃亦虚，无发热之外证；里证上，脾行津液之职失常，诸症皆甚于阳明中寒证。

不能食转为食不下而呕吐腹满，大便初硬后溏转为下利渐自加重。

阳明中寒证以发热为外证，具备“热”与“实”的病理演变，属于阳明本证，其病理特征以胃气虚寒为本，阳明外热为标。

在症状表现上受脏腑虚寒与外感实热共同影响，既与其他阳明病证候具有相似性，又和太阴里寒有共同点，存在一定辨析难度。

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