全身相位角

慢性肾脏病已成为我国常见的慢性病之一。

随着病情进展，患者营养不良的发生率逐渐增高，营养状况对慢性肾脏病预后的影响也受到了更多临床医师的关注，因此营养状况的评估对CKD患者非常重要，及时发现患者的营养不良状况，并对其进行干预，有望提高慢性肾脏病患者的预后。

慢性肾脏病营养不良流行病学特点

在过去几十年来，因为医学的快速发展极大地促进了人类寿命的延长，同时也导致老年人及慢性病患者，包括CKD患者的人数显著增加，其中慢性肾脏病的发病率约占世界人口的13%，已成为目前较为突出的公共健康问题之一。

现今我国CKD患病人数大约为1.32亿，且发病率越来越高呈逐年上升的趋势。在2009至2010年间进行的一项全国性调查中，研究者采用多阶段分层抽样的方法获得了具有代表性的成年人口样本，显示中国成年人CKD的患病率为10.8%。

这与美国国家健康和营养检查调查(NHANES)的结果是相当的。CKD的经典定义是指肾功能逐渐丧失或影响健康的肾脏结构异常，表现为肾脏损害标志物的存在和肾小球滤过率的降低。随着病情的逐步进展，患者营养不良的发病率逐渐增高。

与慢性肾脏病终末期患者的高死亡率密切相关，因此改善慢性肾脏病患者的营养状况是CKD防治方案中至关重要的一环，近年来，随着医学的进步发展，理念的更新，营养状况在慢性肾脏病患者预后方面产生的作用也吸引了更多临床医师及研究者的注意。

尽管目前营养不良并无统一的定义，不过国际上习惯使用在2008年由“国际肾脏营养与代谢学会”(ISRNM)提出的PEW（Protein-EnergyWasting）的定义来诊断营养不良，即因急性肾损伤或慢性肾脏病出现的炎症、肌肉损耗及营养不良而导致的蛋白质能量消耗。

诊断蛋白质能量消耗（PEW）的标准包括以下四个方面：①肌肉质量：测量肌肉含量的方法是：3个月内肌肉质量减少5％，或6个月内肌肉质量减少10％，手臂中部肌肉圆周面积减少；②饮食摄入：无意识的低饮食蛋白超过2个月，摄入量＜0.8g/kg/天；

③身体质量指数（BMI）的判定标准是BMI<23kg/m2，身体内脏脂肪＜10％或3个月内无意的体重减轻5％，或6个月内体重减少10%;④实验室生化指标:血清白蛋白＜3.8g/dL，前白蛋白＜30/dL或胆固醇<100mg/dL。

诊断PEW时必须符合上述4条标准中的3条,且每条至少有一个指标提示存在营养不良有相关研究调查显示，营养不良是导致慢性肾脏病患者心血管死亡及全因死亡的重要危险因素，并且有研究者发现，与无营养风险的慢性肾脏病患者相比，具有营养风险患者的平均住院时长及耗费的住院费用均高达2倍之多。

以上证据均说明，早期对慢性肾脏病患者进行营养评估，及时发现其营养不良状况，进行临床干预，对提高慢性肾脏病患者的预后及改善其生活质量至关重要。

营养不良的发病机制

将人的身体视作一个循环系统，机体的整体营养状况取决于摄入与排出的差额，其中摄入的物质主要包括三大营养素（碳水化合物、蛋白质、脂类）及各种微量元素（电解质、多种维生素等），在人体内经过一系列有序的消化吸收及分解过程，同时提取出机体所需的有益物质，余下废弃不用的部分再由肾脏代谢排出。

CKD患者一系列临床症状的发生，正是由于肾脏有效单位（肾小球、肾小管等）受损，导致其代谢排出功能下降，使得体内有害代谢物质（尿素氮、肌酐等）堆积所致。

蛋白质和能量摄入减少

临床上通常建议CKD患者行低蛋白饮食（Lowproteindiet，LPD），因为低蛋白饮食能减轻肾小球内高灌注、高滤过的状态，从而减少尿蛋白排泄，然而随着疾病的进展肾小球基底膜屏障受损，蛋白质排泄增多，营养不良进一步加重，许多相关研究中，CKD患者饮食中的能量和蛋白质摄入量均低于血液透析（HD)或腹膜透析（PD）患者的建议摄入量。

并发现能量和/或蛋白质摄入量减少与晚期CKD患者的营养参数显著下降（包括低蛋白血症）、发病率和死亡率增加密切相关。第三次国家健康和营养检查调查的数据显示，CKD患者饮食中高的总纤维摄入量高与炎症和死亡率的风险较低相关。

此外厌食症也是导致CKD患者蛋白质和能量摄入不足的重要原因之一，并会直接导致患者生活质量下降。据报道，厌食症的患病率在终末期肾病患者中为35%到50%，进行性的、自发的食物摄入量减少会进一步加重肾功能的损伤，这可能和氮衍生的尿毒症毒素的积累有关。

能量消耗增加

在单纯饥饿时，身体会减少能量消耗以保存能量需求。因此在稳定性维持性透析或CKD患者中，REE（静息能量消耗）通常是正常的。而CKD患者在HD过程中或在存在心血管疾病(CVD)、严重甲状旁腺功能亢进症、糖尿病控制不佳、炎症、PEW和残余肾功能丧失等并发症时，REE就会从12%增加到20%。

在PD患者中，较高REE的患者与较低REE的患者相比，PEW的发生率更高。因而表明能量消耗的增加也是导致CKD患者产生PEW的重要原因之一。

营养状况的评估方法

目前暂无营养不良诊断的金标准，营养状况包括多个方面，因此营养状况的评估需要综合多个方面的结果指标进行参考，主要包括饮食调查评估、人体测量学指标、人体成分营养评估、营养评估量表、实验室检验指标等几种方式。

饮食评估

主要包括患者摄入食物的种类、数量及比例，用餐时间、进食方式、饮食是否规律、食欲情况、是否用药、有无其他因素的影响等。

人体测量学指标

主要包括干体重、BMI、肱三头肌皮褶厚度、上臂肌围、握力及近红外(NearInfra-redNIR)互抗。前5种是较早且比较常用的评估方式，能够准确反映患者营养状态，但敏感度不高，结果受操作者影响较大，可重复性较差，需与其他评估方法相结合。

NIR近年来开始应用于透析患者的营养评估，通过上臂皮肤对光的吸收程度来估算人体的总脂肪百分比，具有操作方便、非侵入性、可重复测量等优点，但同时也有研究者发现，肤色可能干扰NIR检测结果。尤其CKD患者，随着病情发展，代谢的逐步紊乱，导致皮肤色素沉着加重，可能会降低其特异性及敏感性。

人体成分营养评估

包括双能X线吸收法（DualEnergyX-rayAbsorptiometry,DEXA）、生物电阻抗分析法/人体成分分析（BioelectricalImpedanceAnalysis，BIA)。DEXA的原理是通过X线源放射两种能量高低不同的射线，根据光子穿过人体各组织成分衰减的速度不同。

由计算机分析可以分别得出骨骼、肌肉、脂肪的含量,具有扫描时间短，精确率高等优势，不过由于DEXA法检查费用昂贵，且检查时需暴露于射线中且不能准确评估液体含量，限制了此法在临床中的应用。

生物电阻抗分析法（BIA）是一种通过电学方法测定人体水分的技术。根据不同组织电导度的差异来区分各组分的含量。其主要测量内容包括细胞内液、细胞外液、蛋白质、无机盐、体脂肪、骨骼肌含量、肌肉含量、身体细胞量、全身相位角等。

有研究者将BIA法与DEXA法作对比，结果显示两种方法测量结果具有良好的一致性及相关性，BIA法具有方便、无创、操作简便、可重复性高等优点，因此在CKD患者营养评估中具有较大的应用潜力。

CKD营养治疗

CKD的营养治疗目标主要为延缓CKD进展、减轻尿毒症症状、改善CKD代谢紊乱、减少蛋白尿、预防纠正CKD患者PEW，提高患者的生存质量及降低其住院率和死亡率。CKD营养治疗主要包括饮食营养支持及药物治疗两方面。

饮食支持

低蛋白/优化蛋白饮食+充足的能量+α酮酸/必须氨基酸为中国慢性肾脏病营养治疗实践指南推荐的PEW饮食治疗方案，即根据患者实际情况执行低蛋白饮食（LPD）治疗，且摄入的蛋白质主要为优质蛋白（如蛋、奶、鱼等动物蛋白），约为总量的50-70%。

并且相应减少植物性蛋白的摄入。每日需摄入的总热量大约为30-50Kcal/Kg,因为一旦机体热量摄入不足，体外补充的必需氨基酸将会作为能量供应消耗，导致有害毒性产物蓄积，进一步加重机体肾功能的损伤。

与此同时，LPD还应控制患者摄入的水分量，尤其是钠、钾、磷、钙及多种微量元素的出纳平衡，并予以适量的维生素，以避免相关并发症的产生。α酮酸：是一种化学合成型营养制剂，常用作肠内营养剂改善肾病患者的低蛋白症状，可以通过体内氨基酸池循环。

与尿素氮进行再结合，合成必须氨基酸减少体内氮代谢物，纠正负氮平衡并改善蛋白营养状况。口服营养补充剂ONS：对于标准预防措施无法减少蛋白质和能量储存损失的CKD患者，建议进行营养补充。

口服营养补充剂可以提供额外7-10kcal/kg能量和0.3-0.4g/kg蛋白质，有助于实现营养目标，各种研究表明，ONS可以改善营养参数，如瘦体重或血清白蛋白浓度。此外，最近的观察性研究表明，口服营养补充剂还可能降低住院率和死亡率。

药物治疗

纠正酸中毒:CKD患者常见的代谢性酸中毒与骨骼疾病、蛋白质代谢改变和骨骼肌消耗有关。此外，酸中毒会随着必需氨基酸和肌肉蛋白质的降解而增加蛋白质分解代谢。进行相关研究发现，纠正代谢性酸中毒对营养状况有益，必要时口服碳酸氢钠还可以延缓CKD进展。

重组人促红细胞生成素（EPO）：贫血是CKD患者营养不良的重要表现之一，EPO是合成代谢类激素的一种，临床上被广泛应用于肾性贫血的治疗。有研究结果表明，EPO可以纠正氨基酸代谢异常，改善氮平衡，调节机体整体的营养状况，提高患者的生活质量，降低其发病率及死亡率。

左卡尼汀：也称作左旋肉碱，是一种氨基酸衍生物，是脂肪酸代谢中必不可少的辅助因子，广泛存在生物体内，主要分布于骨骼肌及心肌细胞中，是心肌细胞能量的主要来源，有研究者进行相关临床观察发现，补充适量的左卡尼汀可以改善CKD晚期血透患者的营养状态，减轻乏力、低血压等不适症状。

调节内分泌紊乱：改善胰岛素抵抗是进行PEW干预的主要目标。有研究表明使用胰岛素增敏剂(PPARg激动剂，罗格列酮)治疗可以抑制胰岛素抵抗小鼠的肌肉蛋白分解。

睾酮：在CKD第2-4期，内源性睾酮是生物电阻抗分析的独立决定因素--估计的肌肉质量和肌肉力量(握力)，一项对CKD患者进行睾酮治疗的随机干预研究(单独或结合阻力训练)显示其肌肉质量和营养状况均有显著改善。

调节消化、吸收功能：CKD患者因胃肠道毒素蓄积，导致胃排空时间增长，胃肠蠕动减慢等情况，可适当使用促胃动力药物帮助改善症状。另外，随着病情进展患者肠道微生物群发生改变，进而影响肠道对营养物质的吸收，可以通过益生菌干预，优化肠道菌群组成来调节机体代谢紊乱。

尿酸控制：尿酸是蛋白质代谢的最终产物，虽然在早期CKD中可以使用平衡蛋白质饮食的方法来限制其增长，但当患者PEW风险上升时，应及时药物控制，临床常用的降尿酸药物有别嘌醇、非布司他、苯溴马隆等。

近年来，慢性肾脏病患病率在世界及我国范围内均逐渐增高，与之相伴的慢性肾脏病营养不良的发病率也相应增长，随着医学研究的进步，慢性肾脏病营养不良的早期评估方式也更加多样。

然而目前营养不良的治疗主要集中在饮食改善与西医对症治疗，对慢性肾脏病营养不良患者的整体治疗方面仍有欠缺，中医中药近年来在用药改善慢性肾脏病患者营养状况方面疗效较为显著，其独特的辨证论治在患者个体差异性方面有显著的优势。

不过中医药治疗慢性肾脏病营养不良方面缺少大样本、多中心、高质量的科学研究支持。期望随着未来更多大数据的临床研究的开展，我们能以更科学、更优良的方法提高慢性肾脏病患者营养不良的临床疗效，改善其远期预后及生存质量。

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