全身骨关节图

骨关节疼痛是儿童骨科中常见的就诊原因，其病因复杂多样，在骨科疾病中除外伤因素所致之外，常见于生长痛、滑膜炎、化脓性关节炎、骨髓炎等。

在内科疾病中，AL以骨关节疼痛为首发表现的也并不罕见。AL是一类起源于造血干细胞恶性增殖的疾病，其病因复杂，同时因儿童骨髓多为红骨髓，任意部位骨髓均可被大量增殖的血液系统恶性肿瘤细胞所侵犯，所以其首发的临床表现也各不相同。

当肿瘤细胞累及骨干破坏临近骨质、骨膜或突破关节腔引起腔内积液、积血及滑膜大量增生时可引起与骨科骨关节疼痛类疾病完全相似的症状，所以该类型的患儿可能会有很长一段时间于骨科医生或风湿免疫科医生处就诊。

而在疾病早期可能并不会伴有肝脾淋巴结肿大、出血、感染、乏力、体重降低、外周血象改变等AL的典型临床表现，故而极容易被误诊、漏诊。而AL作为儿童时期中最为多见的恶性肿瘤（＞30%），一直是患儿在儿童时期死亡的重要原因。

但如果能在疾病早期明确诊断并帮助其更早的进行有效的专科治疗，将明显改善其生存质量并提高其远期生存率，同时不少表明，对于急性淋巴细胞性白血病的患儿，早期完善8日泼尼松试验反应评估。

其结果用作预测患儿的预后情况并及时规划合理的治疗方案对改善其远期生存率同样是有帮助的。所以对于骨科医师而言，如何将这类以骨关节疼痛为首发表现的AL与骨科常见的骨关节疼痛类疾病早期鉴别尤为重要。

据统计，儿童AL以骨关节疼痛起病的患儿约占15%-30%，且年龄越小，其占比越高。目前国内外相关中以骨关节改变起病的AL被误诊为风湿免疫性疾病的报道较多，但以早期被误诊为骨科疾病类型的报道相对较为少见且大多仅为单一的个案报道。

对骨科医师早期鉴别骨关节疼痛类骨科疾病和以骨关节疼痛为首发表现的AL缺乏指导性意义。本通过回顾性分析近年我院以骨关节疼痛为首发表现早期却被误诊为其他疾病的急性白血病患儿（90例）的临床资料。

以及同时期以骨关节疼痛为主要表现的骨科常见疾病患儿（85例）的临床资料，筛选出这类患儿最终被确诊为急性白血病的影响因素，并为早期鉴别以骨关节疼痛为首发表现的急性白血病和骨科常见的骨关节疼痛类疾病提供量化的风险预测方程。

从而提高急性白血病早期诊断率并降低漏诊、误诊率。AL在疾病早期可能仅存在肿瘤细胞的局部浸润，所以在出现典型临床表现及明显的外周血象改变之前可只表现出较为突出的局部症状，同时又因肿瘤细胞可浸润全身任意部位，所以其初期临床表现也是多样的。

有不少报道称AL早期症状可仅表现为骨关节疼痛或皮肤病变或腹痛、浅表溃疡、视网膜病变、面瘫等。而以骨关节改变为首发表现的AL其出现骨关节疼痛与大量增殖的肿瘤细胞对髓腔造成压迫、破坏临近骨质、骨膜或浸润到关节腔有关。

这种临床表现与骨科常见的骨关节疼痛类疾病极为相似，这种联系导致患儿大多最初于骨科就诊。其之所以容易被误诊可能是因为诊断AL仅能依靠有创的骨髓细胞学涂片检查或病理活检，难以作为常规检查实施。

而临床医生又过于关注局部症状从而忽略了全身表现所致。表明，AL患儿的生存率在1岁时为95.8％，在3岁时为89.6％，在5岁时为85.8％，在10岁和13岁时为83.4％。所以对于临床医师而言，想要降低AL漏诊、误诊率，改善AL患儿的预后及生存率则需要从相似的临床表现中，筛选出对AL具有鉴别诊断价值的特征性表现。

在一项早期区分急性淋巴细胞性白血病与幼年特发性关节炎的多中心中提出，对于持续骨关节疼痛超过1个月的患儿，如果出现了发热，一般症状（乏力、厌食、体重减轻），WBC＜2*109/L，PLT＜300*109/L则建议行骨髓细胞学检查。

而对于血常规检查未见异常的患儿，则需要当其出现肝脾淋巴结肿大时，才建议行骨髓细胞学检查。其所提出的发热，PLT降低与本所得出的影响因素相符，但在骨科以骨关节疼痛就诊的患儿中，极少数会在疾病早期完善腹部彩超检查。

那么对于血常规检查结果没有明显异常，同时肝脾淋巴结肿大情况不明的患儿，该结果对于临床诊疗的指导具有片面性。所以本中除血常规检查指标之外还纳入了更多不同的评价指标（年龄、活动障碍、多部位疼痛、肿胀、进行性加重）。

结果显示在患儿年龄＜7岁，多部位疼痛同样是诊断AL的影响因素，而肿胀、活动障碍、进行性加重等对于诊断AL两组间差异并没有统计学意义，可能的原因是白血病性骨关节疼痛与其不同的免疫表型及分型、分级有关。

而本并未将不同类型的AL独立，所以这些症状指标对以骨关节疼痛为首发表现的患儿确诊为AL是否具有指导价值仍需进一步深入。本发现以骨关节疼痛为主要表现的AL患儿，其骨关节受累情况以膝关节最多见，其次为踝、肘、肩、髋、腕关节，与既往文献报道基本相符。

同时AL患儿被误诊的骨科病种中，以单纯性滑膜炎和生长痛这一类不具备有明确病因的病种最为多见，结合本所得出的风险预测模型方程再次回顾这些患儿的临床资料，可以发现其实大部分患儿早期的特征性临床表现及血常规结果均有不同程度的提示可能误诊。

在本组23例（25.6%）误诊为单纯性滑膜炎的患儿中，因单纯性滑膜炎属于排他性诊断，不具有明确的病因，而单纯性滑膜炎的诊断又常在除外感染、实质性病变等因素后，结合患儿症状体征及关节彩超辅助诊断。

但这种关节彩超所提示的滑膜增生、关节腔积液等改变同样可以由AL的肿瘤细胞浸润到关节腔所引起，所以想要早期区分单纯性滑膜炎与AL需要更多的室检查全面分析。回顾本组误诊为单纯性滑膜炎的病例中，所有患儿的临床表现均与单纯性滑膜炎的疼痛、跛行表现类似。

且早期关节彩超结果提示了滑膜增厚及关节腔积液，但其中19例（82.6%）患儿在疾病早期却出现了血常规指标中HB与PLT不同程度的降低，并且部分患儿随着疾病的进展，逐渐出现了由单侧髋膝关节疼痛到双侧髋膝关节疼痛的转变。

同时其所提出早期儿童AL中血常规指标中下降速度较快的为血红蛋白水平及血小板计数，恰好也证实了本所得出的对以骨关节疼痛为首发表现的患儿诊断，为AL的影响因素中的血常规指标类型。另外在本5例（5.6%）被误诊为生长痛的患儿中，因生长痛也缺乏明确的诊断标准。

有报道称其病因可能与患儿维生素D缺乏、骨质密度降低、疼痛阈值低有关，所以大部分拟诊为生长痛的患儿，并不会完善影像学检查或室检查，更多的诊断依据是其特征性的临床表现。回顾本被误诊为生长痛的患儿中。

其临床表现并不完全符合生长痛所具有的不造成骨质破坏、慢性、间歇性、对称性、自限性、非关节性等特点，反而存在有年龄＜7岁、多部位疼痛、发热等诊断为AL的影响因素，而且这些患儿最早可追溯的一次血常规检查中，4例患儿均出现了HB或PLT的降低表现。

目前国内外关于AL被误诊为生长痛的病例较少，16例AL患儿中2例被误诊为生长痛，而这些被误诊的患儿血常规指标的改变中，同样是以HB、PLT降低为主，也符合与本所提出的独立影响因素。

所以对拟诊为生长痛、单纯性滑膜炎这一类排他性诊断的患儿而言，当其临床表现不典型时，完善血常规检查极为必要，同时当其出现有本中得出的影响因素时，应当警惕有急性白血病的可能，而此时除需要动态随访临床表现的变化及血常规结果外。

必要时需及时完善骨髓细胞学涂片检查。另外对于化脓性关节炎及骨髓炎这一类病因较为明确的骨关节感染性疾病而言，则特别需要注意AL可以与其相互伴随出现。在典型病例1中，该患儿诊断为化脓性关节炎并没有错误，但却忽略了非常重要的几项结果。

第一：患儿关节液的培养无论是术前穿刺获取的标本或是术中关节镜下获取的标本培养结果均为阴性；第二：该患儿术前即有血红蛋白水平降低，同时系感染入院，却无明显感染指标上升迹象；第三：患儿随访过程中，血常规三系均呈下降趋势。

第四：表明，骨关节的感染在不同致病菌条件下最终治愈时间不同，但大多这类患儿在敏感抗生素治疗后感染指标一般可在短时间内下降，临床症状在3-4天内缓解。但该例患儿术后抗感染治疗7天后临床症状才得到缓解，并且出院后短时间内出现反复发热症状。

综合其病史该患儿仅被考虑为单纯的化脓性关节炎是不全面的，而白血病性关节炎并不能完全除外。白血病性关节炎在儿童白血病中约占12%~65%，可出现于白血病的任意时期，其病因同样尚未明确，可能与肿瘤细胞突破关节囊侵犯关节腔内滑膜有关。

所以其可与化脓性关节炎所表现的患处关节的肿胀、皮温升高、疼痛伴活动受限等症状完全相似。1例被误诊为“膝关节感染、败血症”的AL患儿与本例类似，后者在经过5天敏感抗生素抗感染治疗后，临床症状稍有缓解。

但白细胞总数却持续异常上升，最终经骨髓细胞学检查明确诊断为急性淋巴细胞性白血病。而这2例患儿病程中均存在有年龄＜7岁，发热，HB、PLT降低等4项以骨关节疼痛为首发表现的患儿诊断为AL的影响因素。

而在典型病例2中，该患儿病程时间长达1年之久，收治入院后在有血液内科医师参与的情况下仍然经过两次骨穿、两次病理活检才明确诊断为急性淋巴细胞性白血病（L1型）。

该患儿之所以诊断明确被延迟了20+天，可能是初次病检仅为穿刺活检，取得的标本量少，可能并没有取到活动性的病灶。同时其第一次骨髓细胞学检查仅提示“原幼淋占5.5%”，并没有达到诊断急性淋巴细胞性白血病标准中的原幼淋≥25%的要求。

但第二次骨穿却得以明确。可能的原因是该患儿于门诊被考虑诊断为“多发性肌炎”时给予了糖皮质激素抗炎治疗，而激素类药物可以使其骨关节浸润表现得到改善，骨髓细胞学表现暂时缓解。再结合本结果可以发现该患儿在疾病早期。

就出现有多部位疼痛、发热、血红蛋白降低等以骨关节疼痛为首发表现被诊断为AL的影响因素，并且在住院治疗过程中，尽管给予了患儿抗感染、患肢制动等对症治疗，其病灶部位的疼痛缓解并不明显，一直存在间歇性的钝痛。

所以对以骨关节疼痛为首发表现的患儿，在初步诊断的情况下，如果经规范治疗后效果不满意，或病程中出现新的伴随症状时，需警惕AL可能，同时当其诊断尚未完全明确时，须慎用激素类药物。

综上，以骨关节疼痛为首发表现的AL患儿并不少见，对于骨科医师而言，在诊断相关的骨关节疼痛类骨科疾病时，应该结合患儿的病史、体征、查体、辅助检查综合判断，除外AL可能。

对于临床表现不典型的这类患儿，应当动态随访其症状及血常规的变化情况，同时如果出现有以骨关节疼痛为首发表现被诊断为AL影响因素的患儿，必要时需随访骨髓细胞学检查结果。

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