卒中量表nihss评分量表

2023年，世界范围内新型冠状病毒肺炎疫情的影响逐渐减弱，世界范围内医学科学研究也呈现欣欣向荣之势，脑血管病尤其是在脑卒中急性期治疗方面取得诸多进展和突破。本文重点回顾2023年国内外在脑血管病领域的重大进展，以期为大家的临床实践提供参考和帮助。

一、大核心脑梗死的血管内治疗获益得到证实

血管内治疗是目前急性大血管闭塞所致急性脑梗死的有效治疗方法，但既往临床试验都没有纳入基线期已存在大核心梗死的患者。这类患者进行血管内治疗的有效性和安全性是近年来研究的热点。

2023年，在我国完成的一项多中心、随机对照临床试验—前循环大血管闭塞合并大梗死核心患者血管内治疗研究（ANGEL-ASPECTS），证实了对该类患者血管内治疗的疗效优于单纯药物治疗。结合该领域内的另外两项已发表的临床试验—优化急性缺血性卒中患者血管内治疗选择的随机对照试验研究（SELECT2）、超急性期脑栓塞血管内挽救-日本大核心梗死实验（RESCUE-Japan LIMIT），血管内治疗的适应症进一步扩大，对于适合的前循环大血管闭塞所致大梗死核心急性缺血性卒中患者可考虑血管内治疗。

二、替奈普酶静脉溶栓治疗再添新证

自1996年起，阿替普酶是国际指南唯一推荐的急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗药物。但阿替普酶需要持续用药1小时，在桥接治疗和不同医疗机构转诊治疗中有诸多不便。新的溶栓药物替奈普酶，半衰期较长，可团注给药。近年来，多项临床研究表明替奈普酶静脉溶栓疗效与阿替普酶相当。

2023年，一项在中国53个中心进行的替奈普酶与阿替普酶对比试验（TRACE-2研究）公布研究结果，该研究旨在比较两组药物在治疗急性卒中患者3个月的有效性和安全性。研究结果表明，替奈普酶在治疗急性缺血性卒中患者（未接受EVT）的效果不劣于阿替普酶静脉溶栓治疗。结合既往研究结果——加拿大进行的阿替普酶与替奈普酶对比试验（AcT），替奈普酶有望代替阿替普酶成为临床中广泛应用的新一代静脉溶栓治疗药物。

三、适合静脉溶栓应该积极静脉溶栓治疗

急诊血管内治疗在血管再通率高达80%以上，目前是大血管闭塞性急性缺血性卒中最为有效的治疗方法。血管内治疗前的静脉溶栓可能存在延误再灌注时间等问题，直接血管内治疗和桥接治疗的临床疗效一直存在争议。

2023年，国际多中心数据的荟萃分析改善急性缺血性卒中再灌注策略研究（IRIS）对该领域内6项已发表的临床随机对照研究数据进行荟萃分析。该研究比较了桥接治疗和直接血管内治疗的临床疗效。结果未证实直接血管内治疗不劣于桥接取栓；与此同时，该研究也未能证实桥接治疗优于直接血管内治疗。因此，现有证据表明，对于适合静脉溶栓治疗的患者，应该尽早静脉溶栓治疗，而不是跳过静脉溶栓治疗直接血管内治疗。

四、发病6小时后血管内治疗的适应证进一步扩大

发病6小时后前循环大血管闭塞所致缺血性卒中患者的血管内治疗标准来自于2018年发表的DAWN标准和DEFUSE 3标准。在这两个标准之外患者血管内治疗的获益尚不明确。

2023年，荷兰血管内治疗与非血管内治疗在发病6-24h且CTA有侧支循环患者试验（MR CLEAN-LATE）发现，对于不符合DAWN标准和DEFUSE 3标准但是CTA原图像在缺血区有侧支循环的患者，血管内治疗可以改善患者临床预后。CTA原图像评估侧支循环可能为发病6小时后患者的血管内治疗提供一个更具实用性的工具。

五、替罗非班为不适合血管内治疗患者提供新选择

近年来，一系列队列研究提示部分急性缺血性卒中患者使用替罗非班可能获益。但尚无替罗非班用于急性缺血性卒中临床治疗的高级别随机对照研究证据。

2023年，在我国进行的一项多中心随机对照临床研究—替罗非班改善非大中血管闭塞致残性卒中患者临床预后研究（RESCUE-BT2）评价了早期联用替罗非班对不合并颅内大血管闭塞急性缺血性脑卒中患者的临床疗效。结果表明，早期联用替罗非班可改善这些患者的功能预后，但是轻度增加了出血风险。RESCUE-BT2为不适合血管内治疗的患者提供了新的治疗选择。

六、非致残性小卒中是否进行静脉溶栓？

对适合的急性缺血性脑卒中患者在发病4.5小时内尽早静脉溶栓治疗得到目前国内外指南的一直推荐。临床中，非致残性小卒中约占急性缺血性卒中的50%以上，这些患者的静脉溶栓治疗一直存在争议。

2023年，在我完成的一项随机对照临床研究—抗血小板对比阿替普酶治疗急性轻型脑梗死的有效性和安全性研究（ARAMIS）结果表明，对于非致残性小卒中患者，双重抗血小板治疗不劣于静脉溶栓治疗。非致残性小卒中患者的急性期治疗有了更多的方案选择。

七、双重抗血小板治疗适应证进一步扩展

已有研究表明在急性轻型卒中发病24小时内，双重抗血小板治疗可以降低卒中复发的风险。2023年，一项在中国完成的随机对照临床研究—颅内外动脉硬化强化药物治疗研究（INSPIRES），证实轻型缺血性卒中患者的双重抗血小板治疗时间窗可延长至72小时研究。该研究以最高级别循征医学证据扩展了缺血性卒中急性期双抗治疗的适应证。

该研究证实在发病24-72小时内启动氯吡格雷联合阿司匹林强化抗板治疗，相比于阿司匹林单药治疗，显著降低90天新发卒中风险。INSPIRES研究结果有助于将强化抗板治疗的获益人群发病时间窗从目前指南推荐的24h扩大到72h，美国国立卫生院卒中量表(NIHSS评分)由3分扩大到5分。

八、血管内治疗后应避免强化降压

2023年9月，《美国医学会杂志》连续发表2篇有关急性缺血性卒中血管内治疗术后血压管理的研究，血管内治疗后的血压管理(BEST-II)研究及急性缺血性卒中血管内机械取栓术后强化与常规降压的比较（OPTIMAL-BP）研究。BEST-II研究是一项多中心2期临床研究，该研究提示较低的血压管理目标不能带来临床获益。OPTIMAL-BP 研究也提示强化降压组发病90天良好预后比例更低。

自此，目前已有4项关于急性缺血性卒中血管开通后血压管理的随机对照研究，这4项研究结论基本一致：急性缺血性卒中血管内治疗血管完全开通后，应避免强化降压。血管内治疗后的血压管理应该个体化的管理。

九、血管内治疗麻醉方式选择

血管内治疗围手术期的患者管理，一直是该领域的研究热点。全身麻醉和清醒镇静这两种麻醉方式对急性缺血性脑卒中血管内治疗的临床预后影响目前尚不明确。

2023年，在法国完成的急性缺血性卒中患者血管内治疗术中镇静治疗与全身麻醉治疗后的结果研究（AMETIS），比较了在围手术期使用全身麻醉和镇静治疗大血管闭塞急性缺血性卒中患者第90天的功能独立性。该研究结论为在前循环大血管闭塞的急性缺血性卒中患者中，全身麻醉和机械取栓术镇静与功能独立性和主要围手术期并发症的发生率相似。结合既往该领域内的相关研究血管内治疗围手术期麻醉的选择似乎应该结合患者具体情况做个体化的选择。

十、吲哚布芬可否替代阿司匹林用于急性缺血性卒中二级预防

目前指南推荐对于急性缺血性卒中患者阿司匹林用于卒中二级预防，但阿司匹林长期应用增加了胃肠道出血风险。吲哚布芬同阿司匹林机制相似，但胃肠道不良反应可能低于阿司匹林。吲哚布芬能否作为阿司匹林的替代药物是目前亟待关注的问题。

吲哚布芬对比阿司匹林用于急性缺血性卒中二级预防研究（INSURE）的结果于2023年发布。该研究未得出吲哚布芬非劣于阿司匹林的结果，且吲哚布芬在降低90天卒中复发风险方面似乎劣于阿司匹林。吲哚布芬在阿司匹林不耐受或禁忌使用其他抗血小板药物的患者中的疗效和安全性需要进一步的研究和评估。

本文作者：首都医科大学宣武医院 刘圆圆 吉训明

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