卫气营血病位传变
EB病毒（EBV）是一种嗜人类淋巴细胞的疱疹病毒。人群对EBV普遍易感，多为隐性感染。
传染性单核细胞增多症（IM）是由EBV感染所致的一种自限性淋巴细胞增殖性疾病，多见于儿童及青少年，近年来成人的发病率有上升趋势。
本病多发于夏秋或秋冬季节，临床表现为发热、咽喉痛、淋巴结肿大“三联征”。
常伴有肝脾肿大、外周血淋巴细胞增多并出现异型淋巴细胞增生、皮肤及黏膜皮疹，其临床表现多样，容易漏诊、误诊。
少数患者因失治、误治可能诱发肝肾损伤、脾破裂、心肌炎等并发症，部分患者迁延不愈，可转为慢性活动性EB病毒感染。
EBV是第一个被发现与肿瘤发生相关的病毒，其潜伏感染时的基因表达产物可促进淋巴瘤、鼻咽癌、胃癌的发生，还可导致自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、多系统硬化症。
目前西医对本病尚无特异性治疗方法，以休息、解热、镇静、护肝等对症处理为主，是否实施抗病毒治疗及抗病毒治疗效果仍存在争议。
中医对IM发病的认识
古代没有“传染性单核细胞增多症”的病名，主要依据其临床症状将其归属于“温病”范畴，类似于温病中的“温疫”“温毒”等。
如《温病条辨》中记载“温疫者，厉气流行，多兼秽浊，家家如是，若役使然也。温毒者，诸温夹毒，秽浊太甚也”。
《诸病源候论》言“风热毒客于咽喉、额颊之间，与气血相搏，结聚肿痛”。现代医家大多从温病角度对IM论治，但疗效各一，尚未形成完整的理论及治疗体系。
目前中医对本病发病原因的认识主要有外感六淫、六气过极、伏邪致病、戾气致病及温热病毒5种学说。
有学者认为本病遵循卫气营血的发病及传变规律，病位有上、中、下三焦之别。
热、毒、痰、瘀为主要的致病因素，治疗方面倡导卫气营血辨证、六经辨证、三焦辨证或分期辨证为主。
从肝论述IM发病新思路
淋巴结肿大是IM典型临床症状之一，由于鼻咽部含有丰富的淋巴组织，在受到病毒感染等刺激时，鼻咽部淋巴组织会出现反应性增生、表面充血、黄脓分泌物附着等急性炎症反应。
从而表现为鼻咽部黏膜肿胀、疼痛、异物感等。《灵枢·经脉》篇记载“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡”。
颃颡指的是鼻咽部，由肝经直接循行所过，且肝经下与肝脾相通，这为我们从肝论治IM提供了思路。肝主身之筋膜，喉部主要由筋膜组成，由肝所主，故鼻咽部病变可责之于肝。
肝主疏泄，协调气机的运行，肝木左升，肺金右降，由此阴阳升降协调，喉窍通畅；反之，若肝疏泄功能失常，气机升降失调。
肝肺气机郁滞，则窍道不通，鼻咽部不仅失于濡养，又有气机壅阻为患。
肝主藏血，调节血量，调摄血行，肝经通利则血液运行通畅，肝经病变直接影响血液的供养，鼻咽部经筋失去血液滋养，加之败血阻于局部，会出现相应的临床病变。
肝经郁热是IM发病的核心病机从肝的生理特点来看，肝为刚脏，体阴而用阳，肝主疏泄，通调一身之气机。《诸病源流犀烛》谓“肝和则生气，发育万物，为诸脏之生化”。
肝气调和，则气血运行通畅，气化功能正常，五脏六腑得以进行正常功能活动。
若外感疫疠之邪，传于肝经，或情志不畅，肝气郁滞，气机失调，日久郁而化热，邪热充斥肝经、燔灼营血，则会出现相应病变。
正如叶天士在《临证指南医案·郁》中所云“郁则气滞，气滞久必化热，热郁则津液耗而不流，升降之机失度”。
肝经郁热，反侮肺金，以致肺金不能制肝木，出现木火刑金，肺失清肃，从而肺经燥热。
肝经内有郁热，加之喉为肺之门户，火热之邪循经上扰咽喉，则出现咽痛、甚则咽喉红肿溃烂；肝经走行经过巅顶，火性炎上，热性上浮，故可见发热、头晕头痛、头昏沉感。
肝藏血，肝经邪热内传血分，会出现皮肤及黏膜斑疹、紫癜、胁下肿块等。IM发病是由EB病毒感染引起，属于中医温热邪毒的范畴，因此，热毒是IM的重要致病因素。
人体既往感染病毒后，没有立即发病，是因为邪毒潜藏于机体内部，待机体免疫力下降，逢新感外邪、情志刺激或饮食不节，诱发伏邪外出而发病。
热毒为患，侵袭肝经，热邪灼炼津液化生痰浊，加之自身情志抑郁或易怒，导致肝经热郁，气机不通，气滞则津停、血止，故痰浊、瘀血内生。
饮食不节，喜食甘肥厚腻之味，亦会助湿生痰。痰湿、瘀血既是病理产物，又可与热毒兼夹形成新的致病因素。
热毒蕴结，痰瘀胶着，形成有形实邪，内阻脏腑经络官窍，可见鼻咽部、扁桃体、颈部及肝脾淋巴结肿大；痰热结聚，脉络瘀阻，会加重病情。
治疗以清泄肝热为法则
针对肝经郁热这一核心病机，郁者宜疏，热者宜清，治疗应以清泄肝热为主，方药选取《辅行诀脏腑用药法要》中的小泻肝汤为主进行加减。
小泻肝汤“主肝实，两胁下痛，痛引少腹，迫急者”。原方为“枳实、芍药、生姜，上三味，以清浆水三升，煮取一升，顿服之”。
《素问·脏气法时论》曰“肝苦急，急食甘以缓之肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”。
方中以味酸之枳实、芍药泻肝，味辛之生姜补肝，辛酸化甘以缓肝，同时酸味可以引药入肝经，以清浆水煎药能够调中护胃。
李应存教授认为小泻肝汤适用于肝实诸症，不仅包括现代医学中的胁痛、黄疸、积聚、鼓胀、头痛、眩晕等肝胆病证。
也与气血、经络、情志所导致的肝气郁结、肝郁化火、肝阳上亢及肝风内动有关。3药配伍同用，共奏清泄肝经实热之效。
《血证论·第七卷·方解上》有云“心包主火与血，为肝之子，为火之母。治心包之血即是治肝之血，泻心包之火即是泻肝之火，以子母同气故也”。故泻心包之火可达到泻肝热的效果。
生龙骨与生牡蛎，一则解肝经之郁热，二则能够收敛耗损之元气；当归养血和血，与赤芍、白芍配伍，柔肝养血和营。
连翘、炒苍耳子均入于肝经，苍耳子炒之后可去其毒性，二药相伍，清热解毒，消肿散结。
北败酱草味辛、苦，性微寒，与连翘、苍耳子共清肝经热邪，同时燥湿排脓，使邪热通过利湿而去；麦冬、黄芪益气养阴，生姜、大枣调和诸药，顾护中焦。
杜仲、桑寄生益气温阳，补益肝肾，全方补泻结合，共同调畅厥阴气机，清解肝经郁热。
足厥阴肝经循行过巅顶，手足三阳经过头面部，诸阳经与肝经交汇于头部，所以通过针刺阳经穴位可调节肝经疾病。
阳经井穴五行属性为金，金属水性寒，因此针刺阳经井穴可泄肝经邪热。关冲、商阳作为阳经井穴，有良好的行气泄热、活血化瘀、疏通经脉之效。
根据穴位主治包括所属经脉所过，《灵枢·经脉》载“三焦手少阳之脉是动则病耳聋，浑浑焞焞，溢肿，喉痹”“大肠手阳明之是主津所生病者，目黄，口干，鼽衄，喉痹”。
手部井穴位于手指末端，循行至头面等部位，故阳经井穴对于头面之疾具有良好的疗效，经曰“视其血络，刺出其血以成其疾”。
穴位放血，可以达到清泄邪、疏利经脉、调畅气血的功用。鱼际为手太阴肺经荥穴，位于第一掌骨桡侧缘中点赤白肉际处。
《灵枢·经脉》载“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺，从肺系横出腋下，下循臑内”鱼际具有清肺泻热、利咽止咳的功效。
二间为手阳明大肠经荥穴，位于手指，第二掌指关节桡侧远端赤白肉际处，具有清热利咽的功效。
《医学心悟》言“肝与大肠相通”，针刺大肠经穴位可以调整肝经气血运行，解郁清热，疏利气机。
“荥主身热”，配合井穴使用可增强泄热效果，鱼际与二间五行属性分别为“火”与“水”，二穴相配可调整寒热，平衡阴阳。辨证论治是中医治疗的核心，而整体观念是辨证论治的前提。
首先，要注重“天人合一”。《灵枢·邪客》曰“人与天地相应也”。人类是宇宙万物之一，与天地万物有共同的本源。
患者的发病情况、发病时间、发病部位，应考虑到与所处节气、所居环境的关系。
该患者发病于辛丑年一之气，岁运为水不及，太阴湿土司天，初之气的主气与客气均为厥阴风木，两“风”叠加，风能胜湿，容易制约太阴湿土，出现肝木过旺的现象。
这都是主气太过的表现，可以在一定意义上指导临床。
其次，要因人制宜，关注发病者的既往病史，不忽视日常生活方式对发病产生的潜在影响，包括情志、饮食、睡眠、运动等生活方式对患者体质的改变，临床中应综合调理。
最后，临证时注意辨病与辨证相结合，局部辨证与整体辨证相结合，把握患者核心病机所在，不为单一的症状表现而忽视整体，方能“药到病除”。
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