喘病中医辨证分型治疗

慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD)是一个相对较新的疾病概念，是指任何持续时间超过3个月的肾脏结构和功能异常。

与之相对应的传统疾病概念是慢性肾功能衰竭（chronicrenalfailure，CRF），是指患者已经出现了肾功能减退，伴有明显的实验室指标改变及临床症状。CRF患者实际上已进入肾功能进展性衰竭期。

虽可进行适当干预，但患者最终不可避免得会进入到终末期肾病（endstagerenaldisease，ESRD）。近年来，国内外的相关资料表明，CKD的患病率呈逐年上升趋势，且被诊断时往往进入CRF阶段，已严重威胁人类的健康、生命以及社会的卫生经济，故目前最不容忽视的公众卫生和医疗问题之一便是加强及改善CKD的防治问题。

病名探析

病名通常是对疾病整个病理过程的高度概括，中医的病名诊断往往是在中医基础理论指导下，结合望闻问切四诊合参而得出，故其既是中医诊疗体系里举足轻重的组成部分，也是辨证论治的重要前提条件。

宋代医家朱肱在其著作《南阳活人书》中有言：“因名而识病，因病而识证，如此则如暗得明，胸中豁然，不复疑虑，是而处病不差矣”，旨在言明辨病名在临证中的重要作用，名正则病明，进而再去探析该病的发生、发展及变化规律便心中了然。

CKD为现代病名，传统中医学并无此名，然而其很早便有相关记载，且内容丰富，如古文献中大量有关于水气、水病、胕肿、肾著、腰冷痛、纳差、不能食、不得尿、癃闭、溺毒等病症的记述以及相应的病情演变和预后，依据此，中医常将其归为“水肿”、“腰痛”、“肾风”、“肾劳”、“溺毒”、“癃闭”、“关格”等病证范畴。

水肿，是CKD最普遍存在的症状之一。宋代张仲景在《金匮要略》中专设水气病专篇，将水肿分为风、皮、正、石四水以及黄汗五个证型，又按五脏症候分为心、肝、肺、脾、肾五水，同时论述了水肿的治疗方法，如“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗则愈”。

在预后方面，明代张景岳提出“水肿一证皆以精血化赤为水，多归于虚败”，并提出“治以温补脾肾，此正法也”。这些均与现代医学CKD水肿一证有颇多吻合之处。腰痛，通常是因腰背部气血运行障碍所致的“不通则痛”或者“不荣则痛”，病因可责之外感、内伤或者跌扑闪挫，部位可在腰部一侧、两侧或者腰部正中。

肾者，位于腰背部，脊椎两侧各有一，《内经》有言“腰乃肾之府，转摇不及，肾将惫矣”、“肾胀，由腹满引背，央央然而腰骸痛”，言明内伤腰痛多因肾体有疾，其病理基础在于肾虚；张仲景在《金匮要略》中关于“肾著”病有具体论述。

如身体重，腰中冷，犹坐水中之感，又如腰部以下冷痛，腹部沉重如带有五千钱，旨在言明腰痛亦有外感之分，且多与寒湿之邪紧密相关。腰痛一证，在现代医学中多见于泌尿系结石、腰椎间盘突出、急性肾盂肾炎等病。

肾风，主要表现为浮肿、腰痛、尿浊等，首见于《内经》，“有病庬然如有水状……形不瘦，食少，名为何病？岐伯曰：病生在肾，名为肾风”，“以冬中于外邪者为肾风，肾风之状，恶风多汗，面庬然浮肿，脊痛而正立不能……”，言明肾风患者多为感于外邪而致颜面浮肿、恶风、多汗、腰脊痛等，这与现代医学之慢性肾炎的临床表现及病因极为相似。

且肾炎在病程进展中亦常因复感外邪或者劳累而致病情复发或者加重。吕仁和教授则在此基础之上进一步发挥，依据肾炎起病缓急之分将肾风定名为“急肾风”和“慢肾风”，且近年来已被大部分中医学者认可。再者，《内经》还有提及肾风进而病及心，致“心气萎者死”，这与CKD患者后期出现纳差、食少、心胸憋闷，进而出现循环系统衰竭而死的临床表现尤其相象。

中医药治疗

中医在对CKD病因病机的认识基础上，进行辨证施治，取得一定的成果，其在缓解患者症状、加强毒素清除、延缓病程进展等方面展现出独特优势。中医药治疗可大体划为內治法与外治法，內治法是以在辨证论治的基础上予以中药汤剂或者中成药口服为主；

外治法种类繁多，如既可通过结肠透析、中药灌肠来助机体排出代谢废物、毒素等，亦可通过中医经络理论行针刺艾灸、穴位贴敷或者注射等来疏通机体经络血脉，调和阴阳，还可予中药药浴以通过皮肤来代谢机体废物等等。

中医内治法

中医内治法主要建立在辨证论治的基础之上，2002年版的《中药新药关于慢性肾衰竭的临床研究指导原则》（以下简称《原则》）中将CRF辨为正虚、标实各5型：脾肾气虚、阳虚、气阴虚3型，及肝肾阴虚、阴阳两虚共5型正虚；湿热、湿浊、水气、瘀血、风动共5型标实。

中华中医药学会于2006年在此基础上对CRF的分型进行了稍微改动，其将《原则》中本虚5型中的“脾肾气阴虚”改为“气阴两虚”，将标实5型中的“水气”改为“热毒”，其他均同。基于此，临床各中医家虽对CKD的分型标准未达到完全一致，但正虚邪实的辨证分型已达到基本统一。

中医外治法

外治法是除口服药物治疗外，由体表或者体外进行的一种治疗方法，可通过药物、器械、手术等直接作用于体表或者机体孔窍，如皮肤、五官、二阴等部位。中医外治法主要有敷、熨、熏、贴、浸洗、推拿、针刺、艾灸等。

其历史久远，如《内经》上便有关于砭石、微针、灸法、按摩等相关记载，至东汉末年，张仲景记载了针刺、灸、坐药、温熨、浸足等多种外治法，为后世研究奠定广泛基础。中医药外治法在CKD的治疗中亦有其独特优势，下面则简要分述之。

中药灌肠目的在于助机体更好地排便通气，方法是将药液经导管插入肛门，经直肠，终至结肠而发挥作用。通过灌肠，可将身体内的代谢废物、毒素等由肠道排出体外，同时避免了口服药物对胃肠道不良刺激的弊端。

生理上，健康成年人代谢废物主要通过肾脏和肠道排出，其中肾脏排泄量约占75%，肠道约占25%，而CKD患者，肾功能受损，则其肠道的废物排泄量可上升至80%，可见，通过灌肠促进体内毒素排出是治疗CKD的有效途径。

以中药灌肠配合西医常规治疗CKD3～4期患者20例，灌肠方为：川军15g、六月雪、公英、生槐米、生牡蛤各30g、熟附片10g，浓煎至200ml，待温度冷却至37℃～39℃时经肛门灌入患者体内并保留1～2小时以上，隔日1次，为期14天的疗程结束后比较患者Scr、BUN值，结果均较前明显下降。

且其中医临床表现亦较前明显缓解，总有效率达到95%，高于单纯西医常规治疗的对照组。以槐花20g、川军、煅龙牡、满天星、丹参各30g为方煎成中药灌肠液，配合西医基础治疗CKD患者30例，2个月的疗程结束后患者Scr、BUN、血尿酸（UA）、Ccr较前均有很大改善，其总效率为86.67%，可见中药灌肠可保护肾功能，延缓其衰竭。

结肠透析于上世纪70年代逐步兴起，通过向肠腔注入置换液，以结肠黏膜作为半透膜，利用弥散和超滤原理，从而清除血液毒素、机体代谢废物，改善水及电解质紊乱。现多将结肠透析与中药灌肠法并用以提高其治疗效果。

通过设立对照组（口服尿毒清颗粒）来观察结肠透析并中药灌肠治疗CKD3～4期的疗效，共90例患者，观察组45例患者隔日1次结肠透析加灌肠，3周的疗程结束后，与治疗前比较，患者的血肌酐、尿素氮、血尿酸和电解质磷（P）、钾（K）均有不同程度下降，Ccr、电解质钙（Ca）则显著上升，且疗效优于对照组，表明二者联用疗法对CKD3～4患者的肾功能有明显改善作用。

针灸乃针刺与灸法的合称，基于中医经络理论，通过针刺和艾灸调和机体阴阳，疏通机其血脉，通利其三焦从而达到扶正祛邪的效果。陈彤等采用针刺人体腧穴（包括曲池、合谷、足三里、三阴交、委中、血海、阴陵泉、太溪、太冲、脾俞、肾俞、命门、八髎穴），配合中药外洗法治疗90例CKD2～4期皮肤瘙痒症，其有效率加稳定率达96.7%。

与西医常规治疗的对照组相比差异具有统计学意义。刘永林等通过观察在CRF患者行血液透析的基础上，加用中药及艾灸对于改善其临床症状的疗效，其中艾灸共取2组穴位行交替隔姜灸（取穴：第1组4穴为脾、肾二俞加命门、大椎，第2组4穴为中极、中脘加足三里、三阴交），发现治疗组总有效率达94.7%，证实此种联合疗法可改善血透患者的临床症状，提高其生活质量。

穴位贴敷是依据中医经络学说，将药物研成细末、调成糊状或者制成饼剂、膏剂，贴敷于穴位之上，从而达到治疗疾病的效果。因穴位贴敷不经肠道吸收，可避免药物对胃肠道的刺激，且可避免经肾脏代谢而加重肾负荷，故在临床亦多用于慢性肾脏病的治疗，临床上常取穴于脾俞、肾俞及任、督二脉等以补益脾肾。

人体汗腺具有一定分泌功能，且对水、电解质等具有吸收作用，皮肤上分布有丰富的毛细血管，故可作为天然的透析膜，将机体新陈代谢所生成的毒素、废弃物及多余的水分排掉。采用中药药浴治疗CRF，基本药用川桂、天丁各50g，云归、川军各100g，地葵200g，煎汤取汁500ml，加NaHCO3、生理盐水各250ml，温水5000mL一起倒入浴缸中。

头外露全身浸泡30分钟，每日1次，观察6个月，患者尿蛋白减少，血磷下降，血红蛋白（Hb）和血清白蛋白（ALB）升高，水肿、皮肤瘙痒、恶心、呕吐等症状较前明显好转，从而得出结论，中药药液配合NaHCO3、生理盐水组成的药浴液，类似于置换液，通过天然的皮肤半透膜便可以行模拟的透析治疗，改善全身的血液循环，增加肾脏供血并提高GFR。

采用肾浴汤（药用少辛、龙沙各15g，苏叶30g，大翘子、玉桂、干归、红花、北芪、仙灵脾、抚芎、地葵各50g，红土苓100g）制成药浴液，作用于32例CRF患者，结果证实中药药浴可显著改善患者的Scr、BUN、减少尿蛋白排泄，且能提高Hb、ALB，为临床治疗CRF提供了新途径。

综合近年来的相关文献可知，中医药在辨证论治的基础之上，配合中药口服、中药灌肠、针灸、药浴等多途径治疗CKD的研究上取得了较大进展，在改善CKD患者的临床症状、提高生存质量、保护残存肾单位、延缓病程进展等多方面均具有明显优势。另一方面，随着循证医学的发展，在中医辨证论治的思想前提下，积极地开展设计更加严谨的前瞻性研究，加强中医药的临床实验研究，将会使传统中医药对CKD的治疗前景更加广阔。

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