导轨自锁器

近日，深圳市龙华区应急管理局公布《关于大浪街道某村“6·2”高坠死亡事故的调查报告》

调查报告显示：2023年6月2日9时30分许，大浪街道某村发生一起高坠事故，造成1人死亡，直接经济损失约XX万元。

调查组对本起事故调查完毕，现将事故调查报告公示如下：

一、基本情况

（一）涉事作业基本情况

房屋业主沈某奕欲将房屋重新翻新用于出租，2022年7月12日将装修工程发包给周某星，双方签订《装修合同》，2022年7月至12月装修完工。

2023年5月，该栋房屋2楼、3楼、5楼租户反映窗户漏水，其子沈某锌联系周某星派人补漏。为防止房屋其他楼层窗户漏水，双方商定对整栋房屋的窗户进行防漏水施工。因补（防）漏水在装修工程质保范围，双方未签订施工作业合同。

2023年5月31日，周某星通过朋友推荐找来韦某领（事故死者，持有高处作业证）实施补漏作业，双方约定费用按每日700元计算。2023年6月2日事发当天为作业第一天。

涉事补漏作业属零星作业，已办理备案手续。

（二）事故相关人员情况

　　1.韦某领（死者），男，身份证号：452701XXXXXXXXXXXX，广西河池人，高处施工作业人员。《居民死亡医学证明（推断）书》（编号：D442022XXXXXX）证明韦某领死亡原因为高坠。

　　2.周某星，男，江西丰城人，身份证号码：362202XXXXXXXXXXXX。

　　3.沈某奕，男，广东陆丰人，身份证号码：441522XXXXXXXXXXXX，房屋业主。

　　4.沈某锌，男，广东陆丰人，身份证号码：441522XXXXXXXXXXXX，房屋业主之子。

（三）政府监管部门履职情况

2023年1月1日至6月2日，社区工作站小散工程与零星作业新备案数共计87项，事发时社区备案在建小散零星作业共9项。

社区先后开展6次小散工程专项整治行动，巡查在建小散工程36项，其中6项存在安全隐患，3项要求现场整改，2项要求限期整改，1项要求停工整改；开展建筑施工安全排查整治工作，共巡查小散工程197项，其中21项存在隐患，9项要求现场整改，9项要求限期整改，3项要求停工整改，发现未报备先开工23项。

涉事零星作业于2023年6月2日在村委报备后开始施工。

二、事故经过及救援情况

（一）事故经过

　　6月2日8时40分许，周某星、韦某领到该村房屋楼顶查看补胶范围后，周某星前往村委办理零星作业备案手续，韦某领在楼顶进行作业前准备工作。9时许，周某星办好备案手续回到房屋楼顶，韦某领已开始从8楼逐层往下给窗户铁皮挡雨板打胶，周某星下至1楼地面配合作业。9时30分许，韦某领在6楼窗户作业时，座板式单人吊具工作绳突然断裂，韦某领坠落至地面，坠落高度约17米。

　　现场遗留韦某领（死者）作业时使用的座板式单人吊具（座板式单人吊具由座板和两根绳组成，其中一根为工作绳、一根为柔性导轨即生命绳）。经勘验：8楼铁皮挡雨板边缘有明显变形痕迹，与工作绳经磨损断裂位置吻合且绳索断口面较齐整。柔性导轨位于工作绳一侧，自屋顶垂落至地面，安全短绳与柔性导轨连接处未使用自锁器。

（二）事故的应急救援及评估意见

　　事故发生后，周某星立即拨打120急救电话。9时37分许，120救护人员到达现场对韦某领进行抢救。为方便救援，救援人员将韦某领翻转躺平，并切断韦某领身上安全带。9时43分许，120救护人员宣布韦某领抢救无效死亡。随后，周某星拨打110电话报警，派出所民警迅速到达现场进行处置。

　　接值班室通报事故信息后，区应急管理局、大浪街道办事处等单位立即组织相关人员赶赴现场，开展事故现场处置与调查处理工作，并及时将该起事故信息上报。政府相关部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

（三）事故的善后处理情况

　　事故发生后，周某星、房屋业主与死者家属达成赔偿协议，赔偿人民币XX万元整，所有款项均已支付到家属指定账户。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

　　1.座板式单人吊具工作绳安装不正确，工作绳压在窗户铁皮挡雨板边缘且未设置防止绳索损伤的衬垫，导致工作绳在作业时受切割断裂。

　　2.韦某领身上安全带与柔性导轨（生命绳）连接未使用自锁器，导致韦某领发生坠落时未起到保护作用。

（二）间接原因

　　周某星及某村房屋业主未对房屋补漏作业进行统一协调、管理，未对涉事作业进行安全检查，未及时发现安全问题并督促整改。

（三）事故性质

　　调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

四、责任划分及处理建议

（一）事故有关单位和人员责任划分及处理意见

　　依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

　　1.韦某领作为持证高空作业专业人员，安全意识淡薄，将座板式单人吊具工作绳安装在窗户铁皮挡雨板边缘且未设置防止绳索损伤的衬垫，导致工作绳在作业时受切割而断裂；同时，其身上安全带与柔性导轨（生命绳）连接未使用自锁器，导致发生坠落时未起到保护作用。其行为违反了《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》（GB23525-2009）第7.2.4条、 第7.2.5条、《中华人民共和国安全生产法》第五十七条、第五十八条的规定，应对事故的发生负主要责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

　　2.周某星未对房屋补漏作业进行有效管理，未及时发现作业人员工作绳受铁皮挡雨板切割、安全短绳与柔性导轨未使用自锁器连接的安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，应对事故的发生负管理责任。建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款的规定对其进行行政处罚。

　　3.某村房屋业主沈某奕未对房屋补漏作业进行统一协调、管理，未对涉事作业进行安全检查，未及时发现安全问题并督促整改。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，应对事故的发生负管理责任。建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款的规定对其进行行政处罚。

（二）政府部门的安全监管责任

　　政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。

五、事故防范和整改措施

　　（一）周某星要深刻汲取事故教训，严格执行国家相关施工作业标准和规范，加强施工组织管理，为施工作业配全配足安全管理人员，并教育、督促从业人员严格执行施工作业安全标准，做足做好安全防护措施，规范作业，防范类似事故再次发生。

　　（二）某村165房屋业主要汲取事故教训，一要将施工作业发包给具备相关资质的施工单位；二要对施工作业安全生产工作进行统一协调、管理，定期检查，发现问题，及时督促承包单位整改，消除事故隐患，防范类似事故再次发生。

　　（三）大浪街道办事处要进一步加大辖区小散工程和零星作业的监督和执法力度：一要加大警示宣传力度；二要引导出租屋业主和物业管理单位将施工作业发包给有资质的施工单位；三要加大巡查和执法力度，对特种作业人员无证上岗、作业安全防护措施不到位等违法违规行为从严从重处罚，敦促相关单位和个人规范作业，从源头消除安全隐患，防止类似事故发生。

大浪街道某村“6·2”高坠死亡事故调查组

2023年9月5日

（来源：深圳市龙华区应急管理局）

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