庆大霉素治真菌感染吗

随着社会经济水平、医疗水平和人们健康意识的提高，以及人口老龄化的趋势，慢性肾脏病的发生率也随之升高。

慢性肾脏病患者发生局部或全身感染风险较大，这不可避免的增加了抗菌药物的使用频率。抗菌药物多由肝脏、肾脏代谢并排出体外，尤其以肾脏为主。慢性肾脏病的患者，特别是尿毒症患者，自身免疫力极差，易发生以肺部为主的各类感染。

因为无尿、肾脏功能衰竭，代谢障碍，抗菌药物种类选择有限，极易造成抗菌药物在体内蓄积出现肾毒性及全身毒性、抗菌药物相关性脑病等并发症，致使病人住院时间进一步延长，甚至危及生命。因此对于慢性肾脏病患者而言，如何正确选择抗菌药物并及时发现和诊治抗菌药物相关性脑病对降低患者死亡率具有重要作用。

感染部位及细菌性质

该类患者感染病菌多为条件致病菌。慢性肾脏病患者在临床上最常见感染发生于肺部，其次为植入导管、血流、四肢皮肤感染、腹腔及消化道感染。肺部感染病原菌多为革兰氏阳性球菌，也可能合并革兰氏阴性杆菌或真菌。

植入导管相关血流感染及皮肤感染最常见病原菌为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌、B组链球菌等革兰阳性球菌或铜绿假单胞菌等。腹腔脏器、消化道感染病原菌则多为革兰氏阴性杆菌或厌氧菌。

重症监护室、长期卧床者和慢性病者感染病原菌多为不动杆菌属等多重耐药细菌。其中，多囊肾发展而来的慢性慢性肾脏病，易发生细菌性肾囊肿感染，而细菌性肾囊肿感染的主要致病菌为大肠埃希菌，偶有发现幽门螺杆菌感染。

慢性肾脏疾病

慢性肾脏疾病是绝大多数肾脏疾病慢性化转归的统称，如肾小球肾炎、肾病综合征、隐匿性肾炎、肾盂肾炎、过敏性紫癜肾炎、红斑狼疮性肾炎等，除了急性肾炎和急性泌尿系感染等肾脏急性炎症性疾病外，都可以归属慢性肾脏疾病的范畴。

慢性肾脏疾病是一个进展缓慢的疾病，若缺乏及时有效治疗，肾功能逐渐衰竭，甚至进展为尿毒症。依据患者GFR值，可将慢性肾脏疾病分为5期，即1期GFR>90mL/min/1.73m2；2期GFR60-89mL/min/1.73m2；3期GFR30-59mL/min/1.73m2；4期GFR15-29mL/min/1.73m2；5期GFR<15mL/min/1.73m2（或已经透析者）。

为简化讨论，将慢性肾脏疾病5期分为3个等级：1-2期慢性肾脏疾病为轻度肾损伤、3-4期为中度肾损伤、5期为重度肾损伤。轻度肾损伤患者肾脏功能改变不明显，一般难以发现，对抗菌药物代谢功能与健康人群相差别不大。

抗菌药物选择

慢性肾脏病患者需慎重选用抗菌药物。原因如下：其一，慢性肾脏病患者，部分抗菌药物的肾毒性会进一步加重肾脏损害。如四环素、两性霉素B、伊曲康唑，除四环素外，另两种药物需要适当减量，或在监测血药浓度时使用。

其二，部分抗菌药物虽无肾毒性，但经肾脏排泄，对患有慢性肾脏病患者而言，按说明书标准剂量使用，很可能引起药物在体内蓄积，引起严重并发症，如抗菌药物脑病等。但是，对于能够规律、充分透析的患者，使用抗菌药物时，可适当放宽标准。

根据常见感染发生部位及致病菌性质，患者入院后，需首先明确是否存在感染，并确定感染部位，在不损害肾脏功能或造成其他严重不良反应的情况下，临床医生首先经验性使用抗菌药物，同时完善病原学检查，待病原学检查结果回示后依据结果及对已用抗菌药物的疗效进行评价后决定是否调整抗菌药物。

因抗菌药物相关性脑病的频频报道，合并慢性肾脏病的未规律透析患者，一般不主张选用头孢类抗菌药物。三代头孢菌素，尤其是头孢他啶，在我国的抗菌药物相关性脑病报道率很高。青霉素、头孢、头霉素、碳青霉烯等β内酰胺酶抑制剂类抗菌药物，对于中度及慢性肾脏病终末期患者，需依据肾功能减退程度调整剂量。

据报道，头孢类抗菌药物，尤其是头孢曲松、头孢哌酮舒巴坦和头孢他啶可能引起肾功能正常患者发生急性肾损伤，尤其是与非甾体抗炎药联用时。因此这三种药物在慢性肾脏病患者中应尽量避免使用。氨基糖苷类抗菌药物，大部分品种具有明确的耳毒性、肾毒性，使用过程中，需严密监测血药浓度及肾功能、听力情况，调整药物剂量，实现个体化给药。

新型氨基糖苷类抗菌药物耳毒性、肾毒性明显降低，如奈替米星、依替米星等，它们对氨基糖甙类钝化酶保持稳定，对部分庆大霉素耐药菌仍有效。第一代四环素类如金霉素、四环素和土霉素耐药率高、肝肾毒性大，已逐渐被淘汰。

以多西环素及米诺环素为代表的第二代半合成四环素类抗菌药物亲脂性更强，有利于细胞吸收，肝肾毒性明显降低，但近年来也不断出现耐药菌株而限制其临床应用。第三代新型四环素类抗菌药物，如甘氨酰四环素类的代表药物替加环素，对广泛耐药的金黄色葡萄球菌和万古霉素耐药菌具有明显抑制作用。

替加环素通过肝脏代谢，多用于复杂性皮肤软组织、腹腔严重感染及脓毒血症患者。替加环素给药后，有22%以原形物经尿液排出，平均半衰期为27小时。对于规律透析患者可不调整药物使用剂量。Omadacycline、Amadacycline为新型四环素类抗菌药物，Ⅲ期临床试验阶段结果发现Omadacycline有使肝酶升高的副作用，暂未发现肾功能损伤。

在既往的Ⅱ期实验中，重点考察了Amadacycline对cSSTIs（复杂皮肤及皮肤组织感染）患者的有效性和安全性，主要对比了Amadacycline和利奈唑胺的有效率，在临床可统计患者比较中，两者的有效率分别为98.0%和93.2%。

治疗失败患者的分析中，无一例MRSA相关的失败发生在使用Amadacycline的患者身上，而利奈唑胺组有2例MRSA引起的治疗失败，说明Amadacycline对于超级细菌有非常好的体内药效，且暂未发现耐药现象。

近期研究发现Amadacycline的肾脏药物浓度为血液浓度的6倍，肺部的药物浓度为同时期血浆中药物浓度的10~20倍，尤其适用于肺组织和肾脏组织感染，临床试验中仅提示胃肠道副反应，对肾组织安全性高。

目前Omadacycline在2018年10月已被FDA批准临床使用，应用于cSSTIs患者，MichaelD.Huband等临床研究显示，Omadacycline对革兰阳性及革兰阴性细菌均具有较强抗菌活性，且在慢性肾脏病患者中不需要调整药物剂量。大环内酯类抗菌药物，如罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等，因其对气道的抗炎作用，近年来越来越多的应用于呼吸道感染。

而通过一些病例研究发现，慢性肾病患者容易出现药物诱导的神经毒性，如出现不断演变的幻象，或者寄生虫蠕动的幻象时，需高度怀疑与克拉霉素的用药相关。因此有必要在使用时针对这些副反应进行严密监控。

林可酰胺类抗菌药物中，克林霉素较林可霉素更为安全。换言之，对于慢性肾脏病患者，林可霉素需减量，而克林霉素则可使用常规剂量。糖肽类属于限制级抗菌药物，因青霉素类、头孢类药物耐药率逐渐升高，糖肽类药物使用率升高。

相对而言，糖肽类肾毒性稍强，使用时需及时调整剂量并监测血药浓度及肾功能。喹诺酮类多用于泌尿生殖系感染，合并慢性肾脏病时需要调整剂量，否则有引起中枢神经系统和肝脏损害的风险。硝基咪唑类用于厌氧菌感染，经肝脏代谢、肾脏排泄，慢性肾脏病者要慎用。

甲硝唑使用后出现抗菌药物脑病患者常表现为小脑共济失调，影像学上表现为头颅MRI的脑桥和小脑的高信号影。抗真菌类药物两性霉素B全身毒性尤其是肾毒性较强，若考虑肾功能的影响因素，可选用脂质制剂。肌酐清除率<50mL/min时不建议使用伏立康唑，<30mL/min时不推荐使用伊曲康唑。

对于以上需要调整剂量的药物，可通过监测血药浓度及时调整药物使用剂量。由于要多次抽血监测血药浓度，多数患者依从性差，因此该方式一般适用于试验研究，并不适合于临床常规应用。

为了简化方便，药品说明书推荐以下步骤调整剂量：采集病史、体检、评价肾功能；明确药物的通常起始量和维持量；确定起始剂量；计算维持剂量；减少每次用量或延长用药间隔；监测、调整药物剂量。

抗菌药物在一定的GFR范围内剂量调整可通过公式计算得出：Q=1-，其中Q为药物剂量调整因子，fe为药物经肾脏排泄的百分数，此时：用药剂量=（肾功能正常时的剂量×Q×选定的用药间隔）/正常用药间隔。

但这种计算方式也受很多条件限制，计算方法粗略，不能完全反应每个患者的个体情况，部分抗菌药物相关性脑病的个案报道中，应用使用计算后抗菌药物剂量，仍诱发出脑病。在院内针对肾脏功能受损患者使用抗菌药物时，可以在依据药品说明书调整方式的基础上，请药师进行临床指导，这样更能增加用药安全性及有效性。

抗菌药物使用后不良反应

与肾功能正常患者相同，慢性肾脏病患者使用抗菌药物时，可能发生过敏、恶心、呕吐等急性症状，疗程长时还可能合并消化道菌群失调、发生二重感染、抗菌药物相关性脑病等，腹膜透析患者还可能出现腹膜硬化。

其中，抗菌药物相关性脑病发生率相对于肾功能正常者明显升高。慢性肾脏病患者头孢类（第三、四代多见）、喹诺酮类、碳青霉烯类、糖肽类等多种抗菌药物均可引起抗菌药物相关性脑病，其中头孢类占较大比例，这可能与临床应用较多及其分子结构相关。

抗菌药物相关性脑病是指：排除其他因素后，考虑患者因抗菌药物在体内过度蓄积而导致的神经精神异常。一般停药或调整药物剂量，多数患者可自行恢复正常。通过参考一些国内外的文章发现，抗菌药物相关性脑病的临床表现主要可分为以下三种：

1）脑病表现为癫痫或肌阵挛，一般发生在使用抗菌药物后数天。多发生于使用头孢类及青霉素类抗菌药物的患者中；2）脑病表现为精神错乱，一般发生于抗菌药物使用后数天，患者有使用喹诺酮类、大环内酯类、磺胺类的病史；3）脑病表现为小脑征，同时头颅MRI发现中小脑和脑桥的T2高信号影，则是典型的甲硝唑诱发抗菌药物相关性脑病的表现。

以上三种表现中，抗菌药物相关性脑病表现为妄想、幻觉的患者占47%。即患者使用抗菌药物后发生精神错乱的几率最高。就危险因素而言，通过对案例报道的统计，发现25%的抗菌药物相关性脑病发生在感染合并慢性肾脏病患者中，其中，慢性肾脏病使用头孢菌素、青霉素更易发生相关性脑病。

头孢哌酮为第三代头孢菌素，半衰期短，经肝脏代谢、肾脏排泄，相对安全，复合制剂加用舒巴坦后，抗感染效果强，为广谱抗菌药物，且耐药率低，临床上经常适用于感染重、高龄、合并其他慢性病患者中。

然而，头孢哌酮舒巴坦的药代动力学提示其肾脏排泄率高达90%，蛋白结合率高，易发生脑病且不易清除，因此不建议用于慢性肾脏病患者。青霉素及头孢菌素相关脑病主要表现为一般在用药数天内出现；脑病一般不合并发热，脑脊液与磁共振检查均正常，停药后症状自行消失，一般不遗留后遗症。

事实上，通过分析抗菌药物脑病的发生，发现部分患者无指征使用抗菌药物，部分患者超剂量或超说明书使用抗菌药物。因而通过严格掌握使用抗菌药物的使用指征，选择合适的种类和剂量是预防抗菌药物相关性脑病的关键。

而一旦出现抗菌药物相关性脑病，可选择停药、予以利尿剂促进药物排泄，必要时可行血液净化治疗，精神异常症状明显而不能停药患者，可适当予以地西泮或丙戊酸对症处理。但需注意的是，一些抗菌药物，如碳青霉烯类抗菌药物与丙戊酸的合用会降低丙戊酸的血药浓度，影响治疗效果。

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水阎背14768033441 ______ 您好,这属于脚气的症状,应该是水疱型脚气,要做好抗感染的治疗.水疱型脚气是浅表真菌感染所致的一种常见皮肤病!建议外用药物治疗,一定要坚持用药,至少要用四周以上. 建议您平时注意穿宽松舒适的鞋子,一定要透气,袜子要选择全棉的.建议皮肤科就诊,行真菌菌丝检查明确诊断,给与脚气药物治疗.勤洗脚,勤换洗鞋袜,保持皮肤干燥的,少吃牛羊肉海鲜类辛辣刺激食物,避免熬夜.