异形细胞巢免疫组化
肺癌是世界范围内最常见，死亡率最高的恶性肿瘤之一。小细胞肺癌（SCLC)约占所有肺癌的15%[1]，可分为局限期小细胞肺癌（LS-SCLC）和广泛期小细胞肺癌（ES-SCLC）两类，目前SCLC的诊疗之路仍然充满困难与挑战。本期《医师报》特别邀请山东省肿瘤医院朱慧教授和王哲教授分享一例ES-SCLC患者诊疗经过，为临床综合诊疗提供参考。
01
王哲教授：ES-SCLC个体化治疗病例一则
患者男，40岁，主因持续性咳嗽就诊于东平县人民医院，行胸部强化CT示：右肺上叶中央型肺癌并右肺动脉受侵CT表现，建议行纤维支气管镜进一步检查。颅脑MRI未见脑转移。2023-02-10患者行纤维支气管镜活检，病理示：（右肺上叶）送检标本组织大部坏死，散在小灶异型细胞巢，核小深染，结合免疫组化，符合神经内分泌癌（小细胞癌）。免疫组化：CK-pan+，Syn+，CD56+，CgA+。
2023-02-15患者就诊于我院，行PET-CT示：结合病史，右肺小细胞肺癌伴FDG高代谢，纵隔淋巴结转移，骶骨右半略高代谢灶，考虑为转移。行骶尾骨MRI示：考虑骶椎S1骨转移（图1）。
图1 患者初诊PET-CT及MRI所示
初步诊断：ES-SCLC伴骶骨转移
初始治疗方案：经院内多学科会诊后建议患者行化疗联合免疫治疗。患者于2023-02-20至2023-06-22行6周期EP化疗方案联合斯鲁利单抗治疗。2023-03-01行骶骨转移灶放疗，DT 30Gy/10f，同时给予患者伊班膦酸钠预防骨转移相关事件。患者2、4、6周期疗效均为部分缓解（PR）（图2）。2023-07-13患者行斯鲁利免疫维持治疗。
图2 由左至右依次为2、4、6周期后复查CT所示
2023-09-15患者复查CT示：结合临床，右肺癌并纵隔及右肺门淋巴结转移治疗后，较前进展，余病灶稳定。全身继续给予患者斯鲁利单抗免疫维持治疗（图3）。
自2023-09-20起患者行胸部放疗，肿瘤靶区（GTV）为右肺原发灶及右肺门转移淋巴结，临床靶区（CTV）为原发灶外扩5mm及右肺门淋巴结引流区，CTV外扩5mm为计划靶区（PTV），DT 50Gy/20f，危及器官受量均在可接受范围内。放疗至10次时患者复位CT示病灶较前明显缩小（图4）。
图3 2023-09-15患者复查CT示原发灶及右肺门淋巴结进展
图4 复位CT示病灶较前明显缩小
02
朱慧教授点评
1.多角度评估，综合考量，制定安全有效的治疗方案
该患者初诊为ES-SCLC伴骶骨转移，根据指南[2]及多学科诊疗（MDT）意见给予化疗联合免疫治疗，同时适时给予骶骨转移灶放疗，在2、4、6周期疗效评价时均达到PR。患者在免疫维持阶段出现了肺部病灶局部进展，予以全身治疗后继续行免疫维持治疗，同时对进展病灶行局部放疗，在放疗期间复查示患者再次达到PR，整体疗效及安全性较好。
2.新一线治疗，策略选择，重点关注疾病治疗新进展
随着IMpower133、CASPIAN、ASTRUM-005及CAPSTONE-1研究结果公布[3-5]，化疗联合免疫治疗成为了目前ES-SCLC的一线标准治疗方案，相比单纯化疗，化疗联合免疫治疗在无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）均获益显著。为进一步提高ES-SCLC的治疗疗效，当前许多新型免疫联合模式也正不断探索，免疫联合聚腺苷二磷酸核糖聚合酶（PARP）抑制剂以及免疫联合针对靶向Delta样配体3（DLL3）和B7-H3的抗体偶联药物（ADC）[6]等均显示出初步疗效，但仍需大样本研究验证。尽管如此，仍不能忽视放疗在ES-SCLC中的作用，在初诊时部分患者伴脑转移或上腔静脉综合征等症状，则脑放疗及胸部放疗优先缓解患者症状的作用尤为关键。本团队的一项回顾性研究[7]与于金明院长牵头的一项前瞻性研究[8]显示，ES-SCLC一线化疗联合免疫治疗后序贯胸部放疗可为患者带来PFS获益，且安全性良好。
3.MDT指导，全面考量病情，综合多学科意见，制定最佳方案
治疗方案的制定不仅需考虑患者目前病情的分期及指南推荐，还需综合考虑患者的一般状态、合并症、治疗相关风险及患者对既往治疗的应答程度等。MDT的优势在于从多学科、多角度出发评估患者病情而制定治疗方案，可在给予患者最佳治疗的同时最大限度的保障医疗安全。
临床肿瘤患者的诊疗应实现全程MDT管理，在初诊时通过MDT为患者制定最佳治疗方案，在治疗过程中，通过定期MDT关注患者症状或病情变化，及时调整治疗方案。
03
朱慧教授总结
为实现精准诊疗肿瘤，首先需要提升肿瘤治疗前TNM分期评估率，提高肿瘤患者诊疗方案的科学性、合理性；其次应推动MDT全程管理，为患者带来更优治疗方案；同时，应当大力推进肿瘤相关医学检验、医学影像检查结果互认共享，减少非必需的重复检验、检查，方便群众就医。此外，医生需时刻关注治疗新进展，不断深入研究，合理选择治疗方案，为患者的康复之路设立保障。
专家简介
朱慧教授
山东省肿瘤医院
胸部放疗六病区主任 主任医师 博士研究生导师
齐鲁卫生与健康领军人才
山东省肿瘤医院肺癌MDT专家组成员 秘书
美国斯坦福大学肿瘤中心访问学者（国家公派）
中国抗癌协会放疗专业委员会委员、肺癌学组委员
山东省抗癌协会小细胞肺癌分会主任委员
山东省抗癌协会肿瘤心脏病学会副主任委员
山东省抗癌协会放疗专业委员会常委
山东省医学会肺癌多学科联合委员会委员
主持国家自然科学基金面上项目、科技部重大专项子课题
山东省自然科学基金面上项目、省攻关项目
山东省科技进步二等奖两项（第一位、第二位）
山东省医学科技二等奖(第三位）、三等奖（第一位）
主要从事肺癌的临床和转化医学研究
肺癌领域发表SCI文章40余篇，总IF 180余分
专家简介
王哲教授
山东省肿瘤医院
山东省肿瘤医院，胸部放疗六病区，主治医师
山东大学临床医学八年制博士，师从于金明院士
主持山东省自然科学基金青年项目1项
发表多篇肿瘤学SCI论文多次于ASTRO、CSTRO进行口头发言或壁报交流
参考文献：（滑动查看）
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[8]Dawei Chen et al. 2023 ASTRO,https://doi.org/10.1016/j.ijrobp.2023.06.354.
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湛彪非2791荧光素标记的一抗能否结合二抗做流式用的荧光素标记一抗,这种一抗还能否结合二抗?能否用来做免疫组化? -
公甘罚17565204054 ______[答案] 估计不可以了,因为接了一个荧光素基团后,一抗的构象估计要变化了,即使构象不变化荧光基团产生的空间位阻作用也阻止了与二抗的结合,所以最好买专门用的做免疫组化的抗体.