张仲景治疗症瘕积聚

中医自古以来，都十分重视气血的通畅与否，如果气郁了，就要疏泄气机，如果血瘀了，就要活血化瘀。所以，“万病皆因郁”，“万病皆因瘀”，并不是没有道理。无论是气郁还是血瘀，都要引起高度重视。解郁之法，自古名方接踵，但破瘀之法，实属大器晚成。也正因为如此，提到活血化瘀，人们首当其冲的就会想到清代名医王清任，但对于以瘀血立法、以破瘀开方，实则渊薮于医圣张仲景。医圣张仲景深知瘀血对人体的危害，并指出，“其人如狂者，血证谛也”，并提到了一系列的破瘀方药，不过其中，以瘀血为名的，却只有下瘀血汤一方。

下瘀血汤，出自《金匮要略》，要说起它的方药组成，可能很多人一看这方剂，可能不敢相信自己的眼睛，甚至还会有些鄙夷，“就这？”但是，医圣张仲景遣方用药，往往立意深远。那么，下瘀血汤究竟是由哪些中药组成的呢？全方由“大黄二两，桃仁二十枚，䗪虫二十枚（熬，去足）”三味中药组成。药味组成十分简单，但是服用方法却比较独特，这个方剂的名字是汤剂，但是它是先将这三味中药研为细末，炼蜜为丸，并将这些中药制作成四粒丸剂，每次使用的时候，取一粒丸子，用黄酒一升，煎煮丸剂，待到黄酒煎至八合时，关火，稍冷后，顿服。

下瘀血汤的这种使用方法，与抵当丸十分类似，二者都是将中药制作成四颗丸药，都是每次煎煮一丸，二者都有桃仁、大黄二药，二者都是不去药渣，连渣服；所不同的是，下瘀血汤所用的是䗪虫，而抵当丸使用的是水蛭、虻虫，且下瘀血汤是用黄酒煎丸，而下瘀血汤是用水煎丸。但下瘀血汤与抵当丸相比较来说，最大的区别是破血逐瘀的力度差异。抵挡丸与抵当汤药物组成相同，剂量略有调整，且用丸剂煎汤，意在缓攻，而抵挡丸与下瘀血汤颇为相似，药用峻猛、意在缓图，这有一种游刃有余、春风化雨之感，若能方药对证，必能屡用屡效。

下瘀血汤是医圣张仲景唯一以“瘀血”二字命名的方剂，也标志着，在经方体系中，活血化瘀之法已经有了立足之地。那么，全方仅三味主药的下瘀血汤，它的配伍究竟又有什么讲究呢？历代医家很少对全方的君臣佐使做过研究，都是一致认为，全方以大黄荡逐瘀血，桃仁化瘀润燥，䗪虫逐瘀通络。下瘀血汤先制成丸剂，所用蜂蜜主要起到“补不足，止血，和药，缓大黄之急”的作用，而采用黄酒化丸成汤是全方特色，意在“补下治下制以急，且去疾惟恐不尽也”。

也正是如此，下瘀血汤的君臣佐使，就成了一个玄之又玄的未解之谜了。要搞清楚下瘀血汤的君臣佐使，就必须先搞清楚这三味中药在全方的主要作用。关于下瘀血汤的三味主药，在《神农本草经》中有记载，可以从《神农本草经》中寻找答案。其中，大黄“主下瘀血”，具有“破癥瘕积聚”、“推陈致新”等作用；桃仁“主瘀血”，可治“血闭、癥瘕、邪气”；䗪虫可治“血积癥瘕”，具有“破坚，下血闭”的作用。从《神农本草经》所载三药之用来看，全方以大黄为君药，更为妥帖，且在《金匮》中，下瘀血汤方中的大黄剂量最大，药力最大、剂量最大，符合君药逻辑。

如果下瘀血汤以大黄为君药，那么，桃仁和䗪虫究竟是都为臣药，还是其中再分臣佐？从三味中药的药物功效来看，下瘀血汤当以大黄为君药，主要发挥下瘀润燥、破癥消积、推陈致新的作用；以桃仁为臣药，主要发挥活血化瘀、消癥除邪的作用；以䗪虫为佐药，主要发挥破坚化积、逐瘀通络的作用。如果把蜂蜜和黄酒也算进去，那么当以蜂蜜、黄酒为使药，其中蜂蜜主要起到补虚缓急、止血和药的作用，黄酒主要起到引药入血、速达病所的作用。

下瘀血汤自《金匮》以降，历代医家也对下瘀血汤多有论述，比如元末明初的赵以德，清代的尤在泾、吴谦、陈元犀等名医都对它有过论述，不过其中陈元犀的论述独树一帜，并指出下瘀血汤全方“妙在桃仁一味”，认为它“平平中大有功力”，并用取象比类之法来解说，下瘀血汤证所指，为“郁血已败而成瘀”，这种情况“非得生气不能流通”，所以必用桃仁，为什么呢？因为“桃得三月春和之气，而花最鲜明似血，而其生气皆在于仁”，这是从象数的角度来解析，然后从药性的角度来分析，认为桃仁“味苦又能开泄”，因此可以“直入血中而和之、散之”，且“逐其旧而不伤其新也”。

医圣张仲景创立下瘀血汤，原本是用于治疗产妇瘀阻腹痛以及瘀血阻滞所致的疾病的，但是它对于破除“其人如狂”的瘀血病症，大有良效，下瘀血汤的现代用途十分广泛，可在此基础上加减化裁，真是瘀血一去百病消。对于下瘀血汤的传承，还有一个颇为奇妙的事情，那就是《象山县验方》中的“癫狗咬毒汤”，药物组成与下瘀血汤一致，使用方法也基本一致，所不同的是，癫狗咬毒汤建议使用活的䗪虫，采用“活去足，酒醉死”的炮制方法，将桃仁、大黄、䗪虫三味中药研为细末，加白蜜适量，用陈酒一碗煎汤，连渣服用。不得不说，从下瘀血汤到癫狗咬毒汤，穿越千年的光阴，一个古方，又有了新的开始，要是张仲景泉下有知，必然会很欣慰，也很庆幸下瘀血汤能够“渡劫成功”，脱胎换骨，焕发新机。

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