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​【案例介绍】

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2023年9月，Z先生通过福家享受APP为自己投保了公司线上的“福灵活自驾游意外险”保险产品，在线上提交后进入核保平台自动核保流程，在此环节核保提示：累计保额提示Ⅱ级：400万元≤累计保额提示≤500万元，有效意外险保单数：2单，自驾车责任多家投保数：3家。该新契约单进入人工核保退回，需对客户进行契约生调，并由客户确认后进行函件回复，要求了解调查原因、投保事项、健康状况、财务状况、个人情况等五方面概况。

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【案例分析】

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根据核保平台自动核保关于高保额的提示，我方从客户历史理赔记录、在我司短期内变更不同代理人投保、多家投保记录三方面进行综合调查，了解情形如下：

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1、调查原因：Z先生2022年9月24日投保我司“和谐福顺终身护理保险”，保费2万，期限5年，根据公司约定客户可连续领取4年意外险，今年为第2年领取，领取时系统提示超保额。

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​2、投保事项：福灵活自驾游意外险。

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​3、健康状况：健康，没有在医院住院记录。

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​4、财务状况：自营个体，年收入100万。

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​5、个人情况：已婚，家庭成员包括父母、妻子、孩子。

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该客户为银保客户，通过进一步直接和间接的调查和了解，得知客户精神状态很好且身体健康；不吸烟酗酒，无不良嗜好；

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调查其在我司投保清单， 了解到客户仅于2022年在我司购买过一份保险产品，所以不涉及短期内变更不同代理人投保的情形；

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调查其历史投保行为，得知客户名下4台车，该4台车分别购买车险，并由车险公司附加了百万意外险保障。因此在今年度领取我司福灵活自家意外险时，累计意外险保额进入Ⅱ级提示：400万元≤累计保额提示≤500万元。

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【风险提示】

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1、意外险

一直被称为“杠杆”最高的保险而受到青睐，但因其高额短期的特点也成为道德风险高发区。曾轰动一时的“泰国杀妻骗保”案让舆论哗然，这种涉及道德风险的案例让保险行业神经紧绷，高额短期意外险成为保险核保最关注的区域。因意外险投保简单，一般没有健康告知，除对被保险人的职业要求一般不承保高危职业。然而意外险出险后需要理赔时，会进行详细调查，审核所有环节，排除是否存在骗保行为，骗保是无法进行赔付的。为了避免道德风险和逆选择，保险公司在投保和赔付都有所限制。从赔付概率来讲，越是工作稳定，从事低风险行业的人士，发生意外的概率越低。而职业和年收入的限制则正是为了避免这种道德风险。

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（1）职业限制

一般意外险限制在1-3类职业，部分保额上百万的意外险限制职业为1-2类。1-2类职业主要是一般内勤人员，机关或者办公室工作人员。3类职业例如游泳池救生员，舞蹈演艺人员，餐饮业的厨师。

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（2）年收入限制

50万以下的保额：通常年收入10万以下可以投保。100万的保额：通常要求年收入10万以上。家庭主妇和退休人员一般可以投保50万以内的保额，但是无业人士不能购买。

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2、累计风险保额

指在一定时间内，被保险人购买的多份寿险保单的保额总和。每家保险公司都会设定一个最大的累计寿险风险保额，超过这个最大值就意味着被保险人的风险承受能力已经达到或超过了保险公司的承受范围，这种情况下，保险公司可能会拒绝为被保险人提供更多的寿险保障，或要求被保险人支付更高的保费。

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这种情况，首先被保险人可以选择停止购买新的寿险保单，以避免增加累计寿险风险保额；其次，被保险人可以考虑调整现有的寿险保单，降低保额或调整保险期限，以减少累计寿险风险保额；另外，被保险人还可以考虑购买其他类型的保险产品，如重疾险等，分散风险。（辽宁分公司）