日常巡查管理制度
近期，吉安市医疗保障局探索建立驻院巡查制度，借助第三方专业机构力量，前移监管关卡，实现对定点医疗机构使用医保基金行为的全程监管。
强化合作属性。市、县(市、区)医保部门安排监管业务骨干，多次到定点医疗机构开展基金监管宣贯活动。驻院代表发现的疑点问题，给医院、医生充足申诉时间，对院方合理解释，做到兼听则明、以理服人；对确定违规的问题，及时通报给医院和医生个人，跟踪整改问效。
巧借监管外力。在2021年新一轮大病保险招标中，组建由79名懂医学、敢担当、有闯劲的专业人员组成驻院巡查队伍，常驻二级及以上公立医疗机构和业务规模较大的民营医疗机构。由大病保险承保机构定期组织驻院巡查队伍开展岗前、岗中培训，提升驻院代表履职能力和业务水平。
夯实制度基础。主要领导负责牵头召开季度联席会议，定点医疗机构、大病保险承保机构主要负责人等参加，统筹事项、调度工作、部署任务；分管领导负责牵头召开月度联席会议，定点医疗机构相关业务科室负责人、驻院巡查队伍负责人等参加，收集、解决工作推进中的具体问题。驻院代表列席所驻定点医疗机构与医保工作相关会议，积极参与定点医疗机构内控及医保管理制度建设。同时，建立调度通报制度和驻院巡查队伍定期轮换制度。
突出巡查重点。借助医保智能监控系统，定位生成高频违规的科室和用药清单，进行精准巡查。对参保患者入院时的身份信息、入院指征，到就诊时的医疗行为、检查用药，再到出院时的医保结算等进行全程监督，实现监督巡查的过程全覆盖。对住院病人开展“两个核对”(人与证核对，临床症状与入院指征核对)，监督医师“四个合理”(合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费)，确保实现“六个吻合”(票据、费用清单、住院医嘱、治疗记录单、病程记录和病人实际治疗相吻合)。发挥联席会议机制作用，推动驻院巡查与日常监督检查、现场检查、抽查复查、飞行检查等有效衔接，确保驻院巡查中未整改到位的问题在各类专项检查中全部清零。同时，会同公安、卫健等部门，对驻院巡查核实的重大典型案件开展联合执法，形成打击欺诈骗保的常态机制。
自2021年6月至2022年5月，驻院巡查人员共发现违规使用医保基金6.25万人次，涉及金额4456.62万元；核实存在第三方责任案件5625人次，拒付金额7616.65万元。(李慧超、曾巍慰)
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