气分热盛的临床特征

古往今来，中医方剂浩如烟海，然而却有一些经典名方，拥有着十分奇妙的名称，而且也有着奇特的疗效，因此，千百年来，广为流传。在医圣张仲景时代，曾有这么一些列的方剂，名称来源于上古四大神兽，也就是大家所熟知的“左青龙，右白虎，前朱雀，后玄武”。对于医圣张仲景以四大神兽命名的方剂，一直保留本名的只有青龙汤与白虎汤，而玄武汤一般后世医家认为是真武汤，朱雀汤后世医家认为是黄连阿胶汤或十枣汤。而对于医圣张仲景所传“四神汤”，都有着独到的作用，而对于清热解暑来说，唯白虎汤。

那么，白虎汤究竟是由哪些中药组成的呢？据《伤寒论》记载，白虎汤由“知母六两，石膏（碎）一斤，甘草（炙）二两，粳米六合”四味中药组成。具体使用方法，按照仲景原意，将这四味中药，“以水一斗，煮米熟汤成”，去掉药渣，温服一升，每日三次。那么，白虎汤究竟有什么作用呢？一般来说，白虎汤具有清热生津的作用，主要适用于气分热盛证，临床常以壮热面赤，烦渴引饮，汗出恶热，脉洪有力为主要临床表现。为了更好的记忆，一般以大汗出、身大热、口大渴、脉洪大“四大”为特征。

白虎汤的配伍，究竟有哪些奥秘呢？全方以石膏为君药，辛甘大寒，既能外解肌肤之热，又能内清肺胃之火，还能生津止渴，可谓是“一举三得”；以知母为臣药，苦寒质润，泻火润燥，益阴止渴；以甘草、粳米为佐使，主要起到和胃护津，缓和苦寒重降药性，以防寒凉伤中，且使药气留连于胃的作用。四味中药，巧妙配伍，共同发挥清热生津、止渴除烦的妙用，使其热清烦除，津生渴止，这样可使大热、大渴、大汗、大脉等诸症自解。对于白虎汤的君药，历代医家也有不同意见，比如金代医家成无己、明代医家许宏，认为白虎汤当以知母为君药，但清代名医柯韵伯、近代名医张锡纯则以石膏为君药，综合白虎汤的功效主治，以及方剂名称，以石膏为君药，更符合仲景原意。

真正探索白虎汤的君药是石膏还是知母，不仅需要对仲景经方“推求师意”，更要“红炉点雪”，不然就变成“此事难知”了。我们先来看看石膏，《神农本草经》指出，石膏“主中风寒热”，“口干”，“除邪鬼”，《名医别录》指出，石膏“主除时气”，可解“头痛身热，三焦大热，皮肤热，肠胃中膈热”以及“咽热”，还能“解肌发汗”，以及“止消渴，烦逆”，从《本经》《别录》中就已经看出，石膏一味几乎以及囊括了“热”“渴”“汗”三大证；而知母，《神农本草经》指出，“主消渴，热中，除邪气”，《名医别录》指出，知母“疗伤寒久疟烦热”，从《本经》《别录》中所知，知母主要集中在“热”“渴”，所以，基于白虎汤方证，石膏为君药，当之无愧。

不过石膏与知母二药的配伍，是十分奇妙的，诚如《本草正义》所说，“知母甘润，止治实火”，“泻肺以泄壅热”，“清胃以生津液”，“佐石膏以扫炎”。石膏与知母相配，既能清阳明气分之热，又能润燥以滋阴，且石膏需打碎先煎，并宜大剂量应用，用于清热常与知母同用，其清热之力既迅速又持久[1]。石膏配知母，石膏知母二药相须为用，清热生津、润燥止渴，是治疗伤寒阳明病热证的经典组合，且二药配伍具有退热、抗感染消炎、降血糖等作用[2]。

白虎汤中的粳米，也是一个奇妙的存在。常规的解释是，粳米益气和胃，与甘草共同起到佐使的作用，但是，粳米在白虎汤中另有玄机。原方煎服法中所说的是“煮米熟汤成”，从这里便发现了一个新的方向。因为石膏的水溶性较差，但是在粘稠的米汤中不宜澄清，容易形成含有大量石膏微粒的悬浊液，而石膏与粳米配伍不是为了防止石膏大寒伤胃，而是为了摄取更多的石膏有效成分，由于米汤的吸收要比单纯的水溶液慢，这也就延长了石膏在肠胃中吸收的时间，从而很大程度上提高了药物的吸收，从而达到增效的目的[3]。

对于白虎汤的适应症，在《伤寒论》里主要涉及太阳病、阳明病、厥阴病，不过后世医家将白虎汤作为阳明经证主方，与阳明腑证的承气汤并列。但是宋代的《太平惠民和剂局方》却提出了白虎汤“治下月中暑毒，汗出恶寒，身热而渴”。随着《局方》的拓展，后世医家也逐步有了新见解，比如明代的《医学入门》中认为，白虎汤可治“一切时气，瘟疫杂病，胃热咳嗽，发斑，小儿疮疱隐疹伏热”。实际上，中医自古就有“异病同治”的理念，尤其是对于医圣张仲景所传经方，不要太过拘泥于《伤寒论》条文，活学活用和创新拓展才是硬道理。

对于白虎汤的禁忌症，主要有四点，第一是“脉浮弦而细者，不可与之”，这主要是通过以脉测证，认为脉浮弦而细，应当扶正解表，若误用白虎汤可能会伤及正气或者引邪入里，导致疾病缠绵；第二是“脉沉者，不可与也”，脉沉有力，可见阳明腑实，宜承气而不宜白虎，脉沉无力，多见肾阳衰微、浮阳外越，宜玄武不宜白虎；第三是“不渴者，不可与也”，如果是湿温，当化湿清热，不宜用白虎，如果是热入营血，应当清热凉血，也不宜白虎；第四是“汗不出者，不可与也”，如果是津液大亏，无源作汗，应当养阴生津，不宜白虎，如果是表有寒邪，阻遏卫气，应当解表散寒，也不宜白虎。对于这四点，近代名医张锡纯提出了不同看法，他肯定了第一点和第二点，却否定了第三点和第四点，但是张锡纯所说，也不无道理，临床可参。

白虎汤所用方药，以石膏用量最大，但是对于石膏的用量，历代存在争议。但历代医家对于石膏的用法，唯有近代名医张锡纯，深得仲景之旨，并大声疾呼，石膏“七八钱不过一大撮耳。以微寒之药，欲用一大撮扑灭寒温燎原之热，又何能有大效”？但是，对于石膏这味中药，历代医家对它还是谨小慎微的，诚如清代名医吴鞠通所说“白虎骠悍，邪重非其力不举，用之得当，原有立竿见影之妙，若用之不当，祸不旋踵”。实际上，并非只是白虎汤，任何方剂，用对了才有效，用错了自然没效。对于白虎汤的石膏用量问题，因根据患者的病情、年龄、体质、季节等，斟酌使用，不宜太大，也不宜太小，一般每剂以30~120g为妥[4]。

自白虎汤创立以来，在临床中起到了良好的作用，历代医家对它也十分推崇，而且白虎汤的现代应用也有了很大的拓展，近年来白虎汤广泛应用于普通感冒、流行性感冒、病毒性感染、大叶性肺炎等以发热为主要临床表现的急性感染性疾病，辨证要点以气分热盛为主；白虎汤可用于治疗病毒性感冒，外感发热，急性扁桃体炎；脑血管意外，老年性痴呆，三叉神经痛，中枢性发热，风湿热，糖尿病，痛风性关节炎，流行性出血热，钩端螺旋体病，恙虫病，莱姆病，儿科上呼吸道感染，儿科传染性疾病，儿科夏季热，术后感染高热，癌性发热，银屑病，药物性皮炎，口腔溃疡，正牙后口腔不良反应，口腔并发症等疾病[1]。白虎汤可用于治疗外感高热（上呼吸道感染），麻疹后高热不退，流行性脑脊髓膜炎，糖尿病，小儿夏季热，肌肉收缩性头痛，高血压，鼻窦炎，急性扁桃体炎，口疮，过敏性紫癜，痤疮，崩漏等[5]。

白虎汤不仅在现代临床中应用广泛，而且现代药理对它的研究也颇为深入。药理研究表明，白虎汤在解热、抑菌、抗炎、镇痛、增强免疫、抗痛风、降血糖及降脂作用方面均有研究[6]。而且，白虎汤有退热，保护肺组织，抑制皮脂腺增生，降低肿瘤治疗副作用，降低雌激素[7]等方面依然有着较好的作用。白虎汤在现代临床中还可用于治疗热病，发热伴血小板减少症，儿科疾病，内分泌科疾病，风湿免疫性疾病，神经痛，各类颅脑疾病，急性重症感染性疾病，药物中毒后的急救，五官科疾病，老年病，皮肤病，妇科疾病，男科疾病，其他疾病[7]等。

总体来说，白虎汤创方一千多年间，的确在临床中发挥了良好的作用。不过对于白虎汤的运用来说，需要注意两点，第一就是要遵循“有是证用是药”，只要符合白虎汤的四大证，均可按需使用；第二就是要严守“使用禁忌”，白虎汤的四大禁忌也要注意。白虎汤从最初的治疗气分热证，到如今的遍地开花，在这千年的发展中，白虎汤经历了无数次的蜕变，已经成为了一个适用性强、临床效佳的千古名方。

参考文献

[1]熊曼琪.中医药学高级丛书·伤寒论（第2版）[M].北京：人民卫生出版社，2011.

[2]吴施国.石膏与知母的配伍意义及机理[J].山西中医，2010，26（2）：42.

[3]张艳.谈白虎汤中石膏之用法[J].辽宁中医药大学学报，2011，13（8）：139-140.

[4]李飞.中医药学高级丛书·方剂学（第2版）[M].北京：人民卫生出版社，2011.

[5]钟相根.张仲景传世名方（伤寒卷）[M].北京：中国医药科技出版社，2013.

[6]张学林，王素平.白虎汤临证应用综述[J].中国中医药现代远程教育，2012，10（11）：57-58+62.

[7]班文文，黎波.白虎汤的现代临床应用进展[J].江西中医药，2020，51（11）：77-80.

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