温病气分证辩证

九、诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火

这节症状是禁、鼓、栗，如丧神守，病因是火。

禁是通假字，通噤字。意思就是失语、不能出声。

鼓者鼓颔，战齿也。

栗为身体抖动，即寒战之类的意思。如丧神守，即神不守舍，轻度的精神失常。一般的风热外感与伤寒、温病初起，其邪在卫表，不致出现上述严重症状。当外感热病发病多日，高热不退，邪热炽盛，一则里热难以外达，阳郁不伸，出现真热假寒，寒战、战齿之假象，若兼见四肢厥冷，即为热深厥深。二则热伤心神，表现为失语及神不守舍。这样的证候在伤寒阳明证与温病气分证中可以出现，属于表邪传里，里热炽盛的外感热病的剧烈期。不治疗的话，再往下发展，邪入营劫液，直至耗血动液，出现昏昧狂乱，种种危象。

本条的症状除了寒战、战齿、失语、神不守舍以外，与上条一样具有发热症状，只不过在原文中没有提及，可能属于一种省略。诸热瞀瘛与诸禁鼓栗，如丧神守二条的共同症状都是发热、神昏。前者伴有抽搐，后者兼见寒战、战齿，病因都是火邪，症状的差异，尤其后者出现了寒战、战齿的假象，只有通过病机分析，才能不为假象所惑，避免诊断与治疗失误，这正是"病机十九条"所体现的强调辨证的核心思想，显示了中医学的客观与科学。

十、诸痉项强，皆属于湿

这节症状痉、项强，病因为湿。痉为肢体强直，项强是颈项强直不能转侧。二者性质相同，只是程度不一样，以上症状由湿邪所引发。关于“诸痉项强，皆属于湿”，在《金匮要略》里面，有几段原话，可以来解释说明一下。关于痉，有刚痉、柔痉、痉，这么几个概念。太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。痉为病，胸满，口噤，卧不着席，脚挛急，必介齿，可与大承气汤。太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。太阳病，发热汗出，而不恶寒者，名曰柔痉。

通过列举的原文，我们可以看来，刚痉是实证，将柔痉与刚痉对比就可以知道，刚痉属太阳表寒或阳明里热。柔痉相对应的应该是太阳表证，桂枝汤证。他们的共同点，都会有一些抽搐的症状。

但是随着时代的变迁，医学的发展，痉证有了很多各种各样的证型，得到了很好的发展，并没有局限于《《黄帝内经》》所说的“皆属于湿”。比如，头痛、项背强直，恶寒发热，肢体酸重，口噤不能语，四肢抽搐，脉浮紧，此为风寒湿邪侵于肌表，壅滞经络所出现的一种痉症。这种我们用羌活胜湿汤。如果寒邪比较盛，项背强直，肢痛拘挛，属刚痉的，以葛根汤为主方。如果风邪比较盛，项背强急，发热不恶寒，汗出头痛，属柔痉的，治宜和阴养津，以瓜蒌桂枝汤为主方。我们用桂枝汤来调和营卫，解表散邪。瓜蒌根，说白了，就是天花粉，清热生津，和络柔筋。而风寒入络所引起的痉证，我们用的是真方白丸子。

另外，还有肝经热盛的痉症，高热头痛，口噤介齿，手足躁动，甚则项背强急，四肢抽搐，角弓反张。舌质红绛，舌苔薄黄或少苔，脉弦数，我们用的是羚角钩藤汤。

还有阳明热盛的痉症，临床表现为壮热汗出，项背强急，手足挛急，甚则角弓反张，腹满便结，胸闷烦躁，口渴喜冷饮，舌质红，苔黄燥，脉弦数。我们要清泄胃热，增液止痉，用白虎汤合增液承气汤，说白了，就是《金匮要略》里面所说用大承气汤加减。

另外，还有阴血亏虚的痉症，项背强急，四肢麻木，双目直视或口噤，头目昏眩，自汗，神疲气短，或低热。舌质淡或舌红无苔，脉细数，这个要滋阴养血，息风止痉，用四物汤合大定风珠加减。

十一、诸逆冲上，皆属于火

本条涉及症状为逆、冲上，病因是火。

逆为上逆，应降而反升者谓之逆，冲上即逆上。要注意这个“冲”字，它含有突然与相对严重的意思，与中风证的中字相近。冲上者，突然而较剧烈的逆上。临床中，突然出现而相对较重的逆上症状，如外风引动内风，风气上逆，升而不降的中风；外感风热，挟痰迫肺，肺气上逆之咳喘；暑热犯胃，胃气逆上之呕吐等。火曰炎上，暴病多实，正所谓“阳邪急速，其病必暴。”

以上病证发病骤急，证情相对较重，属热属实者居多，热之极谓之火，故曰"皆属于火"。治疗方法亦以清热、泻火、降逆为治疗原则。比如肝火引起的中风，我们以镇肝熄风汤、龙胆泻肝汤、天麻钩藤饮加减化裁。由于肺火引起的夹痰的咳喘，可以用清金化痰汤。由胃的实火所引起的气机上逆的呕吐，我们可以用《医门推敲1》里面的英连饮（蒲公英、黄连）。

十二、诸腹胀大，皆属于热

本条症状为腹胀腹大，病因为热。腹胀又兼腹大者，其证为臌，相当于现代医学的腹水，如肝硬化腹水之类。正所谓"阳热气盛，则肿胀也。这里的"热"不能单从字面去解释，它含有阳证、实证与热证的意思。但毕竟热证与实证、阳证不同，因此把它作为阳证与热证解释也许更为恰当。不论气臌、水臌、血臌、虫臌（血吸虫肝硬化），多属于阳证与实证，有表现为热证的，当然也有表现为寒证的。也就是一种病的产生，寒热都会引起。我们这里剖析的是其中的一种热证。比如，临床中治臌胀，如果属于气臌的话，可以用柴胡疏肝散加吞苏合香丸治气臌。实脾饮、附子理中合五苓散、已椒苈黄汤合四苓汤等治水臌。调营饮加减治疗血臌。以及十枣汤、舟车丸都可用之。用药有温有凉、有峻有缓，目的是以消除胀满为主。

属于热的这种，大多属于水热互结。水热互结的这种臌胀，用中满分消丸合茵陈蒿汤加减化裁。当然，对于气滞湿阻的，可以用柴胡疏肝散合实脾饮也行。寒水困脾用实脾饮加减化裁。瘀结水流的我们用调营饮。我也用过调营饮治疗肝硬化腹水。阴虚水停的可以用一贯煎加六味地黄丸加猪苓汤。当然，也有阳虚水湿的，就用附子理苓汤或济生肾气丸进行加减化裁。所以说，臌胀不一定都属于火热，是多种多样，也有它脏或在气血津液其它方面的障碍引起的这种臌胀，所以不尽相同。

十三、诸躁狂越，皆属于火

这节症状是躁、狂越，病因为火。躁与狂越均由心神失治所致。躁者自觉烦躁不安，神志不寐，其证尚浅。狂越者，昏狂无制，或登高而歌，或弃衣而走，病已属危笃。躁与狂越皆系热扰心神，神明失治所致。临床中常见外感热病出现躁狂越症状者，躁证多见于气分热盛与阳明实热证中，为热扰心神之轻者，表现为神情烦躁，躁动不安，有时谵语，应用辛凉重剂以清热，或投通腑泻实以泄热，热清则神安，自然告愈。比如白虎汤、大承气汤。

狂者多见于邪陷厥少之候，热伤营阴，邪热炽盛，内陷心包，神明被扰，神识昏迷，胡言谵语，甚者登高而歌，弃衣而走，这时用清营汤加吞安宫牛黄丸之类，以挽危急。此为热扰心神之极者，故曰"皆属于火"。

十四、诸暴强直，皆属于风

本节症状暴、强直，病因为风。暴，形容发病之突然与病势之危重。强直，即颈项强直，四肢僵硬，角弓反张等等。由于四肢强直、角弓反张症状，在《金匮要略》称为痉证，分刚痉与柔痉。刚痉由外风所致，柔痉系内风引发。刚痉属外感，柔痉为内伤。外感之痉，起病急骤。内伤之痉，发展稍缓，但证情同样严重，而且具备风的特征。而本条证候起病骤急，当属外感所致，由外邪袭伤而骤发强直症状者。如小儿脐风（破伤风），也包括热病邪犯营血，病入厥少，热极生风而致的抽搐者。风性善动"、风者善行而数变。正由于本证发病骤急、病情进展迅速、症状变化多端，具有动的特征，因此皆属于风。但脐风属于外风袭入，热病中出现之强直症状为热极生风所引发，属于内风范畴，二者治法不同，一个由内，一个由外。

十五、诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热

本节所述症状是，在人体的某个部位，以手鼓之有声，声如鼓音，病因为热。人体各部以手鼓之有声者，唯有胸腹部。中医在诊断臌胀证时也采用以手扣击腹部的诊法，听其声音。响亮如鼓声者，为无形气滞，属气臌；音低而沉闷者乃有形邪积，为水臌、血臌、虫臌之类。

本节症状为扣之有声，声如鼓音，系中空无物之特征，常见于气臌。气臌由肝失疏泄，气滞失运，结于腹中，引起腹胀，甚者腹大，病邪为郁结之气，其证为实，但未必属热，治疗方药如柴胡疏肝散合沉香苏合丸，药性偏于辛温，符合"藏寒生胀满"之经旨，故"皆属于热"的热字，也不应纯作热邪、热证解释。

十六、诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火

本文提到的症状有"胕肿"、"疼酸"、"惊骇"，病因为"火"。有的医家将这里的胕肿，理解为足背浮肿。张景岳把胕肿解释为身上的全身性浮肿。临床中出现足部浮肿，伴有酸痛，同时因此而出现惊骇不安之状者，如丹毒（西医急性淋巴管炎），热痹（急性痛风性关节炎、急性风湿性关节炎）等，这些证候除了足部、局部肿痛以外，往往兼有患处皮肤红肿热痛，由于疼痛剧烈，拒按，往往会出现惊骇不安之状。上述证候，属于阳证、实证，且为热之甚者，热之极便是火，故曰"皆属于火。

这个胕肿，不能理解成全身肿，也不能理解成足背肿。我们应该理解成，有红肿热痛的地方肿，我们想想丹毒、痛风、风湿热痹就可以理解。在《医门推敲-1》里有八妙痛风汤，是在四妙汤的基础上加减，专门治疗痛风和风湿热痹的。

我在前几年治过一些丹毒，西医说要截肢的，明显的有红肿热痛，最后还发黑，有瘀堵了，我当时用的是八妙痛风汤合桃红四物汤加减化裁，以清热解毒、活血化瘀、通经络为主进行治疗，最后挽救了患者的腿，痊愈了，没有截肢。当然，这个病不是我一个人能治好，很多医家都能治好，只要辩证论治，准确下药，西医需要截肢的这种病人在中医是不用截肢，可以痊愈的。

十七、诸转反戾，水液浑浊，皆属于热

本节症状有"转"、"反戾"与"水液浑浊"，病因为"热"。转为扭转，反为角弓反张，戾为曲，即曲身，水液指小便。

凡出现肢体扭曲，角弓反张而尿黄混浊者，由热邪所引发。在病机十九条中论述肢体扭曲、四肢强直、角弓反张症状者，属于"诸痉项强，皆属于湿"，"诸暴强直，皆属于风"，与本条"诸转反戾，水液浑浊，皆属于热"，涉及的病因有湿、风、热三种。湿为阴邪，热为阳邪，风为百病之长，三者的属性不同而引发的症状相类，因此本节原文中所说的水液浑浊的现象，是反映热邪致病的症状特点之一。由此可见，病机十九条十分强调辨证的重要，必须根据细微的症状变化，通过辨证，才能进行正确的病机分析，进而确立恰当的治病方药，获得良好的疗效。这个水液浑浊类似于西医所说的蛋白尿，我们常用萆薢分清饮，以清热去浊，我们把它作为膏淋来考虑。水液浑浊的情况，我在临床中常用萆薢、薏米仁、滑石、泽泻、木通。如果是属热的，黄浊的，用萆薢、木通、滑石、薏仁来治疗西医所谓的蛋白尿，中医所说的膏淋，效果非常好。如果是属寒的，就可以在萆薢、薏仁、茯苓的基础上加小茴香、肉桂、桂枝等等。

十八、诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒：

本节无具体症状，只指出"水液澄澈清冷"，病因为"寒"。水液，泛指人体所有的排泄液体，澄澈清冷即透明稀薄，与上条水液浑浊之稠厚浓浊相对照，作为鉴别证候之寒热虚实的辨证方法。例如，痰热咳嗽者痰稠厚，风寒咳嗽者痰稀白；痈毒的脓液稠黄，阴疽的脓液清稀；月经血色淡而稀者多虚寒，稠厚色深者多为实热；腹泻之大便清稀者多水为虚寒，稠厚恶臭者多属实热；外感鼻塞涕出稠厚者属风热，涕出清稀者多风寒；小便量多清澈为寒，量少混黄属热；带下清稀如水为寒，浓稠色黄为热；呕吐物完谷不化为寒，腐浊酸臭属热等，都是临证时常用的辨证依据。

寒热虚实之阴阳有别，治疗的方法亦不同。本条所指并非一个特定的证候，而是一种辨证的方法。病机十九条体现了辨证论治在中医治疗中的重要地位。比如说小便，如果小便夜尿频多，小便清长，属于肾阳虚有寒，我们用缩泉丸合济生肾气丸，用温肾阳的方法进行治疗。如果同样是小便多，但是小便色黄，甚至有刺痛、大便干结，我们用八正散，刚好相反，一热一寒。

十九、诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热：

本条症状有"呕"、"吐酸"、"暴注下迫"，病因为"热"。呕是呕吐；吐酸也就是呕吐酸的东西，或曰返酸；暴者形容起病急重；注是一泻如注，形容泻势之甚，暴注是指严重的急性腹泻，类似于西医的急性肠炎；下迫，是肛门窘迫的症状，如里急后重。急性腹泻，一泻如注，伴有里急后重，以及呕吐、泛酸者，属于实热。

胃统六腑。比如胃的募穴是中脘，同时中脘又是八会穴里的腑会，从针灸穴位上，我们也能理解，胃统六腑。六腑以通为用，胃气以降为顺，热邪与宿食互结，壅积在胃，胃气不降而反上逆，就出现呕吐、吐酸。热壅肠道，小肠不能受承，大肠无以化物，传导失职而引起腹泻，导致暴注下迫。皆为实热之证，故曰皆属于热。如三黄泻心汤，既治胃家实热之呕吐、泛酸，也可通因通用治疗实热之腹泻。

我们花了大量时间把病机十九条讲了一遍，一方面让大家知道，病机从《黄帝内经》就有了，另一方面让大家知道，怎么去学习《黄帝内经》，既不是咬文嚼字，也不是凭想象。我们在尊重《黄帝内经》的基础上，也要引申和发展，不能死抠字眼。

《黄帝内经》之后，东汉的张仲景著《伤寒杂病论》，其中《伤寒论》部分在《黄帝内经》外感热病病机理论的基础上，精辟地阐述了外感病六经病机的变化及其传变规律；《金匮要略》部分则在《黄帝内经》脏腑和六气病机理论的基础上，对脏腑、气血、痰饮等病机进行了系统、深入的论述，并探讨了内科杂病和妇科病证的病机。隋·巢元方的《诸病源候论》是最早而且较完备的病因病机和证候学专著，其内容涉及内、外、妇、儿等各科疾病。宋朝钱乙著《小儿药证直诀》，归纳了小儿“易虚易实”、“易寒易热”的病机特点，首次对儿科病机进行了全面阐述。刘完素认为“六气皆从火化”，李杲确立“阴火”的病机概念，朱丹溪倡导“相火论”，提出“阳常有余，阴常不足”，对“六郁”病机进行了阐发。明清时期，温病学派创立了卫气营血与三焦理论，用来阐明外感热病的病机规律，并作为辨证论治的依据，是对中医病机学的重大发展。清·王清任著《医林改错》，丰富了瘀血病机理论。唐宗海著《血证论》，并有“脏腑病机论”专篇，对血证与脏腑病机作出了突出的贡献。

近几十年来，中医病机学得到较大发展，一是病机理论的丰富，如病机层次说、痰瘀同源说、体质病机说等新观点的涌现，同时病机学也日趋系统化。二是利用包括现代医学在内的现代自然科学方法和手段来研究中医病机理论，对阴虚、阳虚本质的研究，瘀血病机的研究，五脏病机，特别是对肾虚、脾虚本质的研究等，都取得了可喜的成果。

疾病过程极其复杂，牵涉局部和全身的各个层次，对病机的研究也可以从不同的层面和角度进行，从而形成多层次的病机理论。

第一层次为基本病机，病邪作用于人体，正气奋起抗邪，而形成正邪相争，破坏了人体阴阳的相对平衡，从而产生全身或局部的多种多样的病理变化。因此，尽管疾病的种类繁多，临床表现错综复杂，各种疾病、各个症状都有其各自的病机，但从总体来说，都离不开邪正盛衰、阴阳失调、精气血津液失常，这就是第一层次的病机理论的研究内容。

第二层次是从脏腑、经络等某一系统来研究疾病的发生、发展、变化的基木规律，称为系统病机，如脏腑病机、经络病机等。

第三层次是研究某一类疾病的发生、发展、变化的基本规律，称为类病病机，如六经病机、卫气营血病机和三焦病机等。

第四层次是研究某一种病证的发生、发展、变化和结局的基本规律，称为疾病病机，如感冒的病机、中风的病机等。

第五层次，是研究某一具体证候的发生、发展、变化和转归的规律，称为证候病机，如脾胃湿热证的病机、痰饮蕴肺证的病机、肝气郁结证的病机等。

第六层次，是研究某一种症状的发生、发展、变化的病机，称为症状病机，如疼痛的病机、发热的病机等。病机学中发病机理部分已在发病一章论及，本章主要讨论病变机理中的基本病机和疾病传变机理。基本病机是阐明疾病发生后病理变化的本质，而疾病传变机理是阐明疾病发生、发展过程中演变规律和本质，前者重点是在不同阶段的病理变化，而后者重点是在研究这些不同阶段病理变化的联系规律，二者不能割裂。

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