温病的临床表现

寒、湿邪气“体本一源，易于相合”，二者虽性质各异而可相互从化、兼合发病，故其致病有轻重主从之分。

辨明寒湿证之邪气盛衰，性质归属，对判断寒湿发热症病势发展、病情轻重有挈领之功。寒重于湿证多见于严寒冬令，此时或涉冒雨雪，或素体有湿，病证具寒主湿从的致病表现。

寒邪凝滞收引，易伤营分，郁遏、损伤阳气，寒重于湿证具有发病较急、病势易进的特点。

其伤表可见肢节疼痛拘急，身重、恶寒发热，舌苔薄白腻，脉浮弦或缓等症；伤里可见脘腹冷痛、恶心呕吐，苔白腻，脉迟缓等症。

如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》所言：“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤主之”。

此本伤于寒，表闭不通，水液凝滞皮腠留为寒湿，故而脉缓身重，属寒重于湿证，当发汗逐邪。湿为长夏主气而寄旺于四时，故时令湿蒸之际常因外感触冒或阳气损伤而兼夹寒邪。

形成湿重于寒证，如吴塘《温病条辨·中焦篇》言：“湿困中焦则中气虚寒，中气虚寒则阳光不治”。本证具有病势较缓、病程绵长、三焦传变的特点。

以湿邪阻滞气机、重浊黏滞、易耗阳气的特性为征象。在表可见首如裹、身重、身倦乏力、恶寒、苔薄腻、脉濡或浮弦，在里可见胸闷脘痞、腹胀泄泻、苔白厚腻、脉濡缓等。

《温病条辨·下焦篇》言：“湿久不治，伏足少阴，舌白身痛，足跗浮肿，鹿附汤主之”。

此即湿重于寒证，湿邪耗乏肾阳，阳虚水湿泛溢而致浮肿，湿寒相合，凝滞经脉气血而身痛，故当温补元阳、散寒除湿。

寒湿并重，寒湿二邪同气相求，外感内伤相互召至，故常并重合病。本证兼重寒邪、湿邪的致病特点，更易郁遏、损伤阳气。

如《温病条辨》中小青龙汤证得自“秋湿内伏，冬寒外加”，外寒束表见恶寒身痛、脉紧无汗，内有湿饮而见胸满、恶水不欲饮、水饮冲肺而喘逆倚息。

此外，饮食不节或失治误治损伤心、脾、肾之阳气，阳虚不能散寒化湿亦是内生寒湿的重要原因，如《时病论》言：“须知寒湿之病，患于阳虚寒体者为多”。

脾肾阳虚可致水湿停聚、寒从中生，进一步损伤阳气，可致畏寒、胸闷、心悸、纳呆、腹胀便溏、水肿等症。

寒湿发热辨证要点

辨证论治是中医临证治疗的总原则，辨证是立法治疗的前提和依据。寒湿发热以热为标，病理本质仍为寒湿。

如《医原》言：“寒湿为湿之本气，本气为阴邪。其见证也，恶寒战栗，周身疼痛，或外邪郁遏内热，疼而且烦，但舌苔白滑，不渴不饮，内无热象，故为寒湿”。

可知寒湿发热辨证仍须以三焦辨证寒湿为本，亦需结合对发热证候虚实与热型变化的判断以指导治疗。

辨三焦，寒湿证候为寒湿发热的主要征象，也是与风湿、湿温、少阳证等发热的主要鉴别点。

吴塘认为寒湿侵犯人体，以三焦为路径传变至各脏腑，并提出三焦辨证与脏腑辨证结合诊断病程、病位、传化趋势等。

《温病条辨·下焦篇》言：“其在人身也，上焦与肺合，中焦与脾合，下焦与少阴癸水合”，“其在上焦者，如伤寒；其在下焦也，如内伤；其在中焦也，或如伤寒，或如内伤”。

“上中不治，其势必流于下焦”等，寒湿病邪伤人则弥漫三焦，易影响三焦、肺、脾、肾功能，并具有上中下三焦顺传的特点。

寒湿在上焦，损伤营卫，肺失宣肃，困闭胸阳，症见恶寒无汗、发热、关节疼痛、咳嗽、胸闷、头身困重、脉浮缓细等症。

寒湿在中焦，困遏脾胃，升降失常，损伤中阳，脾失运化，主症可见脘痞腹胀、口淡不渴、纳差不食、恶心呕吐、大便溏泄，舌脉象可表现为苔白腻、脉濡缓。

寒湿迁延不愈伤于下焦，凝滞肝脉可见发热、胁痛、口苦纳呆、少腹挛急等症，损伤肾阳，虚阳外浮。

可见身热、心烦、四肢厥冷、畏寒踡卧等症，舌脉象可表现为舌淡苔白、脉微弱细。

辨虚实、辨热型

发热有虚实之分，实热指邪气侵袭，正气不虚，正邪相争剧烈，脏腑气血亢盛引起的发热，多由于外感热邪或阴邪郁而化热。

虚热多为正气亏损，可由人体气血阴阳虚衰而引起，见于体虚受邪或邪气伤正。

寒湿发热有虚有实，治法相左，且发热的虚实未必与病机的虚实完全一致，如阴盛格阳为邪实正虚证，其发热则为虚热。

寒湿致实性发热多在疾病初起、正邪交争阶段，多见于上焦、中焦寒湿证或寒湿之邪刚开始化热，除发热症状外并见寒湿实证实脉。

在表如恶寒、肢体疼痛、身困重、脉浮缓不虚等，在里如脘腹疼痛、胸胁痛、呕吐泄泻、脉沉缓有力、苔白厚腻等。

寒湿所致虚热多由患者素体阳虚或邪盛正衰，病程较长，病位多在中焦、下焦，以低热为主，见阴盛阳虚之脉证。

在中焦可有倦怠乏力、困倦纳呆、腹胀便溏、脉沉缓弱等，下焦则恶寒踡卧、下利不止、四肢逆冷、舌淡、脉沉细弱等。

或不见发热仅见烦躁、颧红、汗出、脉微细沉欲绝或浮大躁动等虚阳外脱之证。寒湿发热的热型可有微热、壮热、寒热往来、潮热等。

微热是寒湿发热的主要热型，因寒湿阻遏，热势不宣，可见自觉发热或热势不高，体温多不高于38℃，如有研究表明，寒湿郁热证患者体温大部分为37.1~38℃，少数可至38.1~39℃。

寒湿格阳发热也多属于微热型，以发热反欲盖衣被，自觉发热而体温不高，或口渴喜热饮，面色浮红如妆等为特点。

壮热为热势较高、扪之灼手之象，提示正邪剧烈相争，寒湿开始化热，病势急进的阶段。有研究者认为寒湿疫病情加重期可出现高热。

此外寒湿内外合邪伴正气不足也可出现高热，如有研究发现部分糖尿病患者既有在内的脾阳不足并湿浊困郁，又因感受外寒、闭阻肌腠毛窍，多表现为持续高热或反复高热。

寒热往来为恶寒发热交替出现，《温病条辨》中见于寒湿侵于足厥阴与太阴经，可发为疝证与脾疟证，吴瑭自注其发病一因“肝脏本虚”。

一因“太阴虚寒”，皆因正虚受邪，邪正交争，邪胜则恶寒，正胜则发热，因而有寒热往来的症状，又因其为寒湿阴邪诱发，故临床表现常为寒多热少。

潮热指身体发热有定时，如同潮水。寒湿发热亦有潮热，较阳明腑实之潮热多发于日晡，寒湿发热则多于上午发热，见于寒湿郁热里证。

若患者久服寒凉，损伤中阳，寒湿内蕴，则可发为每日上午阵发性发热，日久不愈。因上午阳气主事，蒸动阴邪，下午阳气渐弱则病势静止，发热不作。

寒湿发热清热药运用小议

凡药性寒凉，以清解里热为主要作用的药物称为清热药。据统计，甘草、柴胡、黄芩、石膏、连翘、杏仁、薄荷、金银花等均为在发热治疗中运用频繁的药物。

运用寒凉药治疗热性病证是临证常规思维。然而清热药可治表里气血实热证或阴虚发热证，对于寒湿发热却有损伤阳气、加重寒湿之弊。

《温病条辨》谓：“湿为阴邪，弥漫于中，喜热以开之也。故方法以苦辛通降，纯用温开，而不必苦寒也”，因此寒湿发热应慎用寒凉清热药。

寒湿发热误用清热法会加重病情，造成变证。如蒲辅周治疗沈钧儒公子案，患者为阳虚之体感受寒湿，见感冒发热，午后为甚，倦怠，纳少，口淡，尿少。

自服银翘散，药后热不退，反增便溏。蒲辅周认为湿为阴邪，治当芳香淡渗，间可用刚，凉药伤中阳，湿更难除，用平陈汤合三仁汤，二剂即愈。

衡先培认为寒湿发热因寒湿邪气凝闭，阳气郁遏，妄与清热，则更伤阳助邪，清热与养阴之法均不宜用，当主以“辛温除热”。

因此临床上应慎重使用清热药，必见实热之脉证方可据证使用，不可见发热即应用银翘散、连花清瘟胶囊、双黄连口服液等退热药剂。

此外，寒湿发热无清热治法，但并非完全禁用寒凉药物。如大黄附子汤方中大黄苦寒，治疗寒湿发热乃用其苦味通降，必合附子、细辛散寒除湿。

通脉四逆汤加寒凉之猪胆汁可从阴引阳，防止药性格拒。因此，寒湿发热亦可用寒凉药，总体以不伤阳气、佐通寒湿、据证施用为原则。

寒湿发热以寒湿为本、发热为标，三焦之寒湿均可有发热症状。我们认为寒湿发热病机以阴邪遏阳伤阳为主，并强调寒湿发热概念不可与寒湿化热、“阴病见阳证”混同。

明晰病机是辨治的基础，寒湿发热辨证应综合病位、病性及热型判断，以散寒除湿、温复阳气为主体治疗目标，并应慎用寒凉药物。

本研究可进一步完善中医诊疗发热理论体系，为临床辨治寒湿发热提供思路。

另外，未来寒湿发热的相关研究，应更系统地整理归纳古人的治疗思想，作为辨证治疗的依据，结合现代化诊疗理论，开展对多疾病寒湿发热的理论与临床研究，发挥中医药特色。

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