温病的病因与发病

所谓“难病”，亦称之为“疑难杂病”，主要是指原因不明或病明而无有效疗法方药之病。对于“难病”中西医虽各有认识然尚无明确定义，但核心特征均为难治效差。

“难病”自古有之，如中医传统上即有“风、痨、臌、膈”四大“难病”之谓，亦有“怪病多从痰着手”之治论等。

而随着时代的发展“难病”日渐增多，特别是现代难治性慢性病已逾百种且更为复杂，其病理机制与演变亦呈现更多的时代特征。

仍囿于传统之诊疗思维则难免有“古方新病不相能也”之困惑。“难病”之病理机制虽复杂繁晦，然可概括为疴、笃、损三大特点，此亦为内毒为患之主要特征。

内毒所具有因果双重作用及恶性循环特性与疑难病的形成和发展具有相关性，且大量医者的临床实践已证实解毒法能够提高部分难治病证之疗效。故而解毒之思维方式可谓祛“难病”效途之一。

中医毒病学理之演变

从训诂学之形训来分析，自《说文解字》到《订正六书通》，“毒”字都是上下结构，上“艸”下“毋”合为“毒”，其义为有害之草勿近之，即“毒”之始义为害人的草。

而从义训、声训来分析，段玉裁《说文解字注》注解为：“字义训厚矣，因害人之艸，其生蕃多则其害尤厚，故字从屮，引伸为凡厚之义。”

即《说文解字》中之“毒，厚也”，归纳起来即是今之有害和厚重两义，以有害为主义。传统中医学对毒的认识，亦不离上述基本内涵，即有害和厚重之义。

由于历史的变迁，在应用过程中其内涵不断地被归纳和演绎，内容愈加延伸而丰富，成为中医病因、病理学之重要组成部分，归纳起来不外以下三大方面。

医义之一，为害重极，酷烈染易。从“毒”为“勿近之草”之古义，可知其为害之甚，这一特性在中医经典中得到着重阐述。

如《素问·生气通天论第三》云：“清静则肉腠闭拒，虽有大风苛毒，弗之能害。”

将“苛毒”与“大风”并称，看似两邪，其实是互喻，以强调“毒”如“大风”之烈，其为害则重极，酷烈之意自明矣。

至唐代《外台秘要·骨蒸门》所引用的“苏游论”中提出“毒气内传，周遍五脏而死”，则已经认识到“毒气”是指非六淫的外来之另类恶邪，虽未深明其义亦实属难得。

医义之二，邪气蕴结，厚积为毒。尤在泾于《金匮要略心典·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》释为：“毒，邪气蕴结不解之谓也。”此说影响后世甚广。

邪气蕴结，日久不解，积而化生为毒之理，乃“毒，厚也”之义的医学归纳。

沈金鳌在《杂病源流犀烛·附录毒风论》中的描述则更为具体明了：“且不特天地山溪蛇虺有毒也，即寻常风寒暑湿之气，人受之久，亦郁为毒，故有风毒、寒毒、暑毒、湿毒之名。”

此亦是后世“邪盛为毒”“积久为毒”观之滥觞。医义之三，气味偏厚，疗疾之性。

“毒”之于医用，早有《周礼·天官·医师》之记载：“医师掌医之政令，聚毒药以共医事。”从其义可知此“毒”非前述害人之“毒”，而恰好相反，是如郑玄所注“毒药，药之辛苦者”。

王应电之《周礼翼传》注解谓“毒药，得天地之偏气，寒热之过甚者也。人身有不和之气，须以偏胜之物攻之，乃得其平”，则更加直白明了。

药物的气味偏厚，正是其疗疾之性，此“毒”即为“大毒治病”之根本与“毒之何如”的依据。毒，是一种特定的致病因素，为病则损害严重且顽固难治者皆因其本性，故言毒必及其性。

凡邪皆有性，以毒性之损害尤甚，发则破坏功能、腐蚀败坏形质，故亦称“恶毒”“毒恶”。

古代多“山岚瘴气”，或六淫化毒甚致温疫，而随着时代变迁，毒之内涵亦更加繁多复杂，较之王冰所谓“五行标盛暴烈之气”。

现代更多是潜伏浊秽之毒，故古多外感之毒，而今内生之毒为病尤甚。

内毒是由内外因致脏腑气血运化失常而蕴积内生之邪气，以机体升清降浊失司为核心机制，具有蚀伤腐损特性及因果双重之病理作用。

其临床表现以秽腐、病情顽固或重笃，常伴有皮肤黏膜之疖肿疮疡等毒溢损害为主要特征。内毒的生成与其他邪气一样，为特定基础物质在相应条件如体质和环境等作用下形成的。

因此，内毒不只是一个病因学概念，也是现实的病理产物，更是性质独立而客观存在的一种内涵复杂而丰富之邪气，因而内毒之研究亦将催生中医学认识疾病的一种独特思维方式。

毒分内、外，是毒病学发展之一大突破。毒病既可生于外邪之侵袭，亦有成于气血之内乱。外毒者，体外存在的致病之毒；内毒者，由体内化生的致病之毒。

两者均以“毒性”为患，故其病因病机必然存在一定相关性。

需要强调的是，此类内生之“毒”乃狭义之毒，与“邪即是毒”的广义之毒不同，是与痰、湿、瘀等并列的具有其独特性质之邪气。毒邪为病者，可分为急性和慢性，或具有传染性。

急毒为患常急骤暴烈、致病凶险，故多称“急性中毒”，而“皆相易染”者俗称“疫毒”等；慢性中毒多渐病而疴痼。

故毒之为病并非发则皆急危重症，尤其当今所生之毒邪，以内伏渐损为病者日增。

现代研究亦表明，“毒”不仅是诸如引发重症急性呼吸综合征、新型冠状病毒肺炎等的外感病毒、细菌之类病因学的概念。

亦包括其相关的病理学产物，两者常形成因果再循环关系，使某些外毒之病理产物成为内毒之病因。如革兰氏阴性菌不仅引起败血性休克，其产生的内毒素又可致多系统脏器衰竭。

而近年来研究发现，过多的脂肪摄入亦可引发肠源性内毒素血症和脂毒性、糖毒性损害等，还有许多慢性病产生的毒性因子为患时都具有损伤细胞、组织、器官的病理作用。

这与中医内毒病的病因病机认识基本类似，故可延伸其内涵。

内毒蓄损是毒病之时代特征

古代疫病、外感时行病高发，故外毒学说受到重视从而促成温病学的学术体系，而内毒学说则发展式微。

时至现代则是各种慢性非传染性疾病成为主流，近年来研究表明我国居民疾病结构中慢性病已经接近90%，成为严重的社会负担。

究其成因，系人类生存环境发生的巨大变化，导致了疾病谱和致病因素的变化。

当今社会所增不只是如艾滋病、SARS、新型冠状病毒肺炎等各种传染病，更多的是肿瘤、糖尿病、免疫系统疾病等各种难治性、慢性、复杂性疾病，且病机特征也在悄然发生变化。

其中诸多环境和生活方式所生之毒素是发病的重要推手，使许多疾病的性质具有了“内毒蓄损”之时代特征，也从客观上促进了临床诊疗活动由重外毒向重内毒的演变。

内毒渐蓄为现代难治性慢性病成因之一

刘完素谓：“五运六气有所更，世态居民有所变。”随着全球工业化、城镇化的发展，各种污染、全球升温等因素形成的环境之毒以及生活方式的改变等。对人类健康和现代疾病谱都产生了重大影响。

从中医学而论，这些毒素潜伏于体内会引发脏腑气血及经络功能失调，或致生理代谢产物或病理产物不能及时排出体外，进而蓄蕴体内而酿生毒邪为病。

一是环境毒素经口鼻、肌肤入侵体内。现代社会各种毒素充斥于人们生活的方方面面，尤以空气、食物、水污染中的持久性有机污染物。

谷物蔬菜种植中过施之化肥、杀虫剂等为甚，这些均可能作为内毒之基原，内伏于体内，易酿生毒邪为病。环境之毒可谓是中医学的一大全新病因。

二是饮食等生活方式致毒。膏梁厚味已为今人之常态，加之食物中的不良成分如食品添加剂、反式脂肪酸等。

再加安逸少动而更易致脾不散精、谷不化生精微反蓄生淤浊入血，继而腐秽酿毒，即“由浊致毒”。《诸病源候论》谓：“正谷不化反浊秽为毒。”

当今饮食易生浊毒，所居之处易伤于毒，导致“脏腑失和酿内毒，成毒基原浊居多”。三是七情之变致生内毒。

研究发现，当人的精神和情绪处于负面状态时，身体会产生一系列激素代谢紊乱而分泌诸如皮质醇、去甲肾上腺素等“压力激素”，又称为“毒性激素”。

常引发如动脉粥样硬化、高血压、消化性溃疡、月经不调甚至肿瘤等。中医学将此归为情志不遂之郁证，若郁久化火或气涩血浊，则易蕴酿生毒。

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