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简单的调查报告怎么写

来源:baiyundou.net   日期:2024-08-23

作者:深蓝保

很多人买保险都会抱着侥幸心理,觉得自己体检查出的异常不告诉保险公司也没事,保险公司又不知道。

可是别忘了,保险公司是有理赔调查的,生了病再买保险,大多会被保险公司查出来。

那么,保险公司什么都能查到吗?在老家小诊所看病的记录,能查吗?几十年前看病记录也查得到吗?

今天我们就一起来聊聊,保险理赔调查的那些事儿,相信能帮你解决一些疑惑。

主要内容包括:

  • 保险公司凭什么调查我?

  • 保险公司理赔调查,都有哪些方式?

  • 过了几十年的病历,保险公司还能查到吗?

对于保险公司要去查自己,很多朋友都会有疑问:体检报告、看病记录等等属于个人隐私,没经过同意,保险公司凭什么查?

首先,保险公司是有权限调查医院记录的。在《医疗机构病历管理规定(2013年版)》就有规定:

也就是说,保险公司出于审核需要,可以调查医院病历,并且医院也要配合。

有朋友会说了,那我不同意行吗?不好意思,我们在投保时就已经授权同意了。

买保险时,投保须知页面会有这样一条调查“授权条款”:

也就是说,保险合同一旦签定,保险公司有权从多种渠道调查我们的医疗记录。

那这是保险公司设下的“圈套”吗?这件事并不能这么去理解。

保险合同是建立在双方最大诚信的原则上的,“如实告知”是投被保人的法定义务,如果没有理赔调查这一项约束,大家投机取巧的倾向性就会更大。这样保险就玩不下去了,结局是保险公司和我们“双输”。

那么,保险公司的调查能力如何?都有哪些具体的调查方式?我们通过一个案例来具体说说。

1、刚过等待期就出险,被查出冒名看病

前几年,有个重疾险的理赔案例,被保人刚过等待期就查出癌症,随后便向保险公司申请理赔。

虽然理赔金额并没有很高,但刚过等待期就出险这一点,就足以引起保险公司的重视。

于是,保险公司开始深入调查,调查的关键点在于:被保险人是否是带病投保?

虽然调查人员通过走访医院、社保局等,都没有找到被保人理赔之前有特殊的看病记录,只能找到一些普通的门诊用药情况。

直到调查人员走访被保人的工作单位和农村老家,才发现被保人投保前就生病了,生病后在6家保险公司投保了重疾险,然后一边跟亲戚借钱准备治病,一边熬过重疾险的等待期才开始治疗。

之所以在医院没有查到看病记录,是因为被保人冒用了哥哥的小名,在医院看病。

这起看似完美的专业骗保案,在保险公司经过一周的走访后最终侦破。

从这个案例可以看出,千万不要低估保险公司的调查能力。就算用假名就诊,也有能力把你揪出来。

2、保险公司都有哪些调查方式?

看完了这个理赔调查,可能有伙伴要“瑟瑟发抖”了,如果将来理赔都要遭遇这样的调查,那还得了?

倒也不用过于担心,理赔调查耗钱耗时耗力,不是每个案子都这样严格,像一些理赔金额小、事实清晰的案件,很可能直接就赔了。

所以很多保险公司会推出类似“3000元内线上秒赔”这种理赔服务,对于一些简单的小额理赔,理赔金额可能还没调查费用高,就没有调查的必要。

保险公司要重点调查的案件,一般都会有很鲜明的特点,主要是这3种情形:

  • 出险时间短:投保没过多久就申请理赔,比如等待期刚过或投保后两年内出险,保险公司要排除带病投保的可能。

  • 短期集中投保:比如说一个人突然在短时间内买了多份意外险,保险公司会调查他的购买动机。

  • 投保金额高:对于投保金额较高的,且与收入不匹配的,保险公司可能会作为专案来处理。

通常,各家保险公司都有《理赔调查规则》,理赔人员也会根据经验来判断。

具体的调查渠道,可以归类成下面几种:

一般来说,医保卡使用情况、医院就诊、体检记录等,是最先要被调查的。

查医保卡可以知道被保人都去过哪些医院,顺着这个信息就能在医院查到具体的检查报告。

而大家最关心的体检记录,如果是单位体检的话,调查人员在单位走访时,就能知道是哪家体检机构,进而查到检查结果。

大多数保险公司,都有自己的调查团队,有些公司也会外包给第三方调查公司。

正所谓专业的事交给专业的人做。第三方调查公司往往有更广阔的人脉关系网,就算是疑难杂症,他们掘地三尺也要查个明白。

另外,保险公司之间会沟通理赔信息。最常见的就是建个理赔交流群,里面汇聚了各家保险公司的理赔人员。

所以总的来说,保险理赔调查方式有很多,我们不要抱有侥幸心理。

也有人不理解,如果保险公司担心客户隐瞒情况,为什么不在投保时就调查清楚?这不是“引人犯罪”吗?

其实,这主要是出于“成本”考虑。保险公司每天要承保成千上万份保单,如果要对每位被保人都详细调查,可以想象,工作量和人力成本将非常巨大。

起码要把被保人生活地的医院、大型体检机构都查一遍,更深入的,还要查财务情况、不良记录等,平均一单就得几千元......

并且,羊毛出在羊身上,调查成本最终还是会摊到保费里,我们要为此花更多的钱买保险,这也是我们不愿意看到的。

所以,在投保时,我们就要做好健康告知,也就不用担心保险公司会如何调查了。

前面说了这么多,可能大家还是会有一些疑问,这里整理了3个常见疑问,做个解答。

1、在老家小诊所看病的记录,能查到吗?

可能大家觉得,老家小诊所,看着好像是直接开药打针,哪有什么记录可以查的。

在老家的话,基本是熟人社会,保险公司去诊所走访一下,村里谁不舒服基本就能知道。

虽然在小诊所看病,没什么发票等资料,但村医一般也会写个小单子,写着开了什么药、多少钱等,想查的话小诊所的记录还是很好查的。

2、过了几十年的病历,还能查到吗?

对一些人来说,可能几年也去不了一次医院,最近去医院的记录都能追溯到几十年前。

如果是几十年前的看病记录,保险公司还能查到吗?

直接说结论,可以。

从2017年4月起,我国就要求对电子病历进行严格存储:

可以看到,医院对我们的门诊病历保存至少15年,住院病历保存至少30年。

我们在某年某月被诊断的疾病、开的药品、做的B超、体检,都有电子记录,调查人员要拿到这些信息几乎没有难度。

有位理赔老师和我们交流过,他曾在医院查到被保人1987年的病历,30多年前的事也被翻了出来......

3、保险公司调查时,怎么能更快顺利理赔?

正常情况下,保险公司走访医院或社保局时,都不用我们参与,调查人员带着复印的身份证和保单就能去排查。

在整个理赔调查的阶段,需要我们配合的有两个方面:面访和提供既往体检资料,这两个主要是帮助保险公司确认我们在投保时有没有如实告知。

面访时,保险公司能确认是否是本人出险,然后旁敲侧击地询问一些问题,针对这一项,我们也不必自己吓自己,理赔人员问什么就答什么,配合就好。

如果碰到保险公司要求提供既往体检资料,有的话可以提供,可以简化保险公司的调查手续,能更快理赔。没有的话就算了,保险公司会自己查,不过这样的话整个理赔时间会更长一些。

虽然说保险公司的调查渠道有很多,但具体能不能查到,还是会存在不确定性。

因为现有的理赔调查方法都还很原始,要靠一家家医院排查及走访,而医院又有那么多,是不是能查到,取决于理赔调查员的能力,更取决于他的运气。

当然,正是因为理赔调查存在不确定性,才让它有了足够的威慑力。

而对于我们来说,只要投保时做好如实告知,也不用担心它到底怎么查。

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