药物去势还是卵巢去势

　　前言：欢迎收看由鲁南制药与河南广播电视台健康大河南联合播出的【健康科普访谈】节目。近几年乳腺癌发病率逐年升高，甚至跃居世界第一，越来越多的年轻人被查出了乳腺癌，严重威胁着女性的身心健康。那么，如何做到尽早发现乳腺癌呢?乳腺癌的治疗方法都有哪些呢?

　　对此，我们邀请到郑州大学第一附属医院乳腺外科副主任医师僧靖静、主治医师赵阳做客演播室，为大家讲解乳腺癌早防早治的相关知识。

　　本期要点：

　　问题一：乳腺健康一直都是女性朋友关注的热点，最怕的就是乳腺癌，您先和我们讲讲乳腺癌都有哪些分型?我们普通人最容易得的是哪一类?

　　乳腺癌已经成为对女性健康威胁最大的恶性肿瘤，也越来越多的引起人们的关注，目前我们主要根据ER、PR、Her-2这三个免疫组化指标来对乳腺癌进行分子分型，从而来指导我们的临床治疗，达到分类而治、精准治疗的目的。根据这三个指标，我们可以把乳腺癌主要分为以下3种类型，一是激素受体阳性乳腺癌，即ER和/或PR阳性的乳腺癌，也可以叫luminal型乳腺癌，其中根据PR和Ki-67的不同数值，又可以进一步分成luminal A型和luminal B型乳腺癌，这类乳腺癌的人群比例最高，可占乳腺癌的60%-70%，预后也更好。二是Her-2过表达型乳腺癌，也就是Her-2这一指标是阳性的乳腺癌。三是三阴性乳腺癌，即ER、PR、Her-2三个指标均为阴性的乳腺癌。

　　问题二：不同类型的乳腺癌它的风险程度、预后效果都不同，那么在治疗方式上都有哪些不同?

　　不同乳腺癌的风险程度和预后的确会有所不同。目前乳腺癌的治疗主要还是依据分子分型来选择更加精准的个体化治疗。对于激素受体阳性乳腺癌，主要以内分泌治疗为主，同时根据不同的luminal 分型以及相关的基因检测结果，部分激素受体阳性的乳腺癌患者往往需要联合化疗来降低复发风险，获得良好的预后。对于Her-2阳性乳腺癌，需要化疗联合抗Her-2靶向治疗。而对于三阴性乳腺癌，则主要依靠化疗，随着近几年临床研究的不断深入，免疫治疗也逐渐应用到三阴性乳腺癌的治疗中来，也取得了不错的效果。

　　问题三：年轻乳腺癌患者在治疗时，往往会有保证乳房外观美丽的诉求，什么情况下可以保留乳房?

　　随着乳腺癌发病率的不断升高，乳腺癌患者的发病年龄也呈现年轻化的趋势，年轻的乳腺癌患者往往对乳房的外观有更高的要求。在临床上，保留乳房的乳腺癌手术既可以保证肿瘤切除的安全性，又很大程度上保留了乳房的外形，因此越来越多的患者选择和接受保乳手术。那么，什么情况下适合选择保乳手术呢?首先，从主观上，患者本人有要保乳的意愿;其次，在客观上，肿瘤的大小跟乳房的体积比例要适当，这样在术后可以保持良好的乳房外形，对于部分肿瘤过大的患者，也可以先进行新辅助化疗，将肿瘤缩小后也可以尝试进行保乳手术;第三，肿瘤病灶的数目和位置能够达到完整切除病灶，保证阴性切缘的标准;第四，对于病灶范围广泛无法保证阴性切缘、炎性乳腺癌以及不能确保后续可以完成放疗的患者，不适合选择保乳手术。

　　问题四：对于不能保留乳房的患者，乳房重建技术的出现，给很多的患者带来新的选择。乳房重建手术有哪些方式?适用于哪些患者呢?

　　的确，对于病灶范围比较广泛不适合保乳或者自身不接受保乳手术的患者，又对乳房外形有美的诉求，可以选择乳房重建手术来实现这一诉求。乳房重建手术从手术方式上又可以分为自体组织乳房重建和植入物乳房重建，也就是我们平时说的乳房假体植入重建。对于乳房大小适中、无明显乳房松弛下垂的患者，可以选择乳房假体植入重建。而对于乳房体积较大的患者，往往单纯的假体植入重建难以满足乳房体积的要求，需要选择自体组织乳房重建或者自体组织联合假体植入乳房重建，可选择的自体组织有背阔肌肌瓣(肌皮瓣)、腹直肌皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣等等。不同的乳房重建方式具有各自的优缺点，在临床实际工作中，我们需要综合患者的基础条件、乳房大小及形状、肿瘤的大小位置及局部复发风险、供区的组织条件以及患者的意愿来选择合适的乳房重建方式。

　　问题五：随着技术的发展，新辅助治疗在乳腺癌的治疗中也起到了很重要的作用。但是大家对此并不是很了解，什么是新辅助治疗呢?和常规的化疗一样吗?

　　新辅助治疗是指在手术前进行的的一种全身药物治疗手段，包括新辅助化疗、新辅助靶向治疗联合化疗以及新辅助内分泌治疗等。新辅助的“新”并不是一种新的治疗方法，而仅仅是在全身治疗的时间点上与辅助治疗不同。新辅助治疗之所以在术前进行，也恰恰说明了其目的是为尽早手术服务的，其临床应用的目的主要在于：一是用于不可手术的局部晚期乳腺癌，通过新辅助治疗缩小肿瘤，从而使不可受伤的患者获得手术治疗的机会;二是对于可手术的乳腺癌，有保乳手术的意愿但是肿瘤过大无法保乳的患者，可以通过新辅助治疗，将肿瘤缩小后再行手术，可以提高保乳手术的成功率，满足患者乳房外形的要求，提高患者的生活质量。

　　问题六：乳腺癌除了手术、放化疗等常规治疗手段外，内分泌治疗也贯穿在乳腺癌患者的全部治疗过程。内分泌治疗的原理是怎样的?效果如何?

　　目前乳腺癌的治疗是基于不同分子分型的精准治疗和不同治疗手段的综合治疗来达到最好的治疗效果。乳腺癌的常规治疗手段有手术、化疗、放疗、靶向治疗、内分泌治疗以及免疫治疗等等。乳腺癌的内分泌治疗是指通过调节体内激素水平和作用来达到抑制肿瘤细胞生长的目的，主要适用于激素受体阳性的乳腺癌患者。根据作用原理不同，内分泌治疗可大致分为4种：一是用于阻断雌激素合成的芳香化酶抑制剂，比如常用的非甾体类的阿那曲唑、来曲唑和甾体类的依西美坦，主要用于绝经后的乳腺癌患者;二是与雌激素竞争受体的药物，比如他莫昔芬、托瑞米芬等，三是选择性降解雌激素受体的氟维司群，四是利用亮丙瑞林等药物或者手术将卵巢去势，降低雌激素水平。内分泌治疗显著的降低了患者的复发率与死亡率，是乳腺癌的重要治疗手段之一，但是，仍有20-30%的激素受体阳性乳腺癌患者会出现复发或者转移，关键原因在于内分泌治疗的耐药。因此，在临床中，对于内分泌耐药的激素受体阳性乳腺癌，优选CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗，若患者仍出现进展，则可使用其他备选靶向药物，包括PAM通路抑制剂、HDAC抑制剂等，或者进行化疗。

　　问题七：乳腺癌的治疗方法还是相对较多的。那么，患者应该如选择适合自己的治疗方式呢?

　　乳腺癌是一组具有高度异质性的肿瘤，不同的分子分型以及不同分期的乳腺癌适合选择不同的治疗方法，以达到个体化精准治疗的目的。乳腺癌的治疗方法相对比较多，比如手术、化疗、放疗、靶向治疗、内分泌治疗、免疫治疗等等。对于患者来说，能否手术?能否选择保乳手术?是否需要化放疗?是否需要靶向治疗或者内分泌治疗?等等专业性的问题，也是患者最关心的问题，但是这些问题的答案不是仅凭一张化验单、一张检查结果就能回答的，往往需要综合患者的肿瘤的大小、类型、分子分型、淋巴结有无转移等情况，来全面评估选择最合适的治疗方案，因此，在临床中，我们提倡作为患者要积极配合主治医生的治疗，让专业的人来做专业的事情，让主治医生提供合适的治疗方案，积极沟通、共同选择适合自己的治疗方案。

　　问题八：预防大于治疗，大家要知道，对于乳腺癌早期预防更重要。影响乳腺癌病变的高危因素和高危人群都有哪些?

　　影响乳腺癌病变的高危因素主要有以下几个方面，一是家族史和遗传易感性，对于有乳腺癌家族史或者BRCA基因突变的女性，其本人患乳腺癌的风险显著增高;二是乳腺密度，乳腺更致密的女性更容易发生乳腺癌，并且更容易干扰乳腺癌的检出;三是内源性雌激素，雌激素是乳腺细胞生长繁殖的基础，罹患乳腺癌的危险度会随着卵巢活动周期数量的累积而增高，因此，月经初潮年龄小、月经周期短、停经年龄晚、不生育或者生育年龄晚都可能会增加乳腺癌的风险;四是激素替代治疗，外源性激素的长期摄入也可能增加乳腺癌的风险;五是电离辐射的暴露，会增加乳腺癌发生的风险，风险增加的程度也取决于辐射剂量和暴露年龄等因素，比如在发育年龄即乳腺生长期暴露于辐射的风险最高;六是不良的生活习惯，比如肥胖、饮酒等都会增高乳腺癌的风险。乳腺癌的高危人群主要有以下几类：一是有明显的乳腺癌遗传倾向，比如一级亲属中有乳腺癌或者卵巢癌病史，一级亲属或者自身携带BRCA基因致病性遗传突变等;二是既往有乳腺导管或者小叶不典型增生或者小叶原位癌的患者;三是既往30岁前接受过胸部放疗的人群;四是根据Gail模型进行罹患乳腺癌风险评估，5年内发病风险大于等于1.67%的人群。

　　问题九：说到乳腺癌的高危人群和因素，据了解，雌激素水平长期增高，会增加乳腺癌的患病风险。而雌激素的水平，在女性怀孕期间也会大幅提高，那么怀孕会增加得乳腺癌的风险吗?

　　女性怀孕后，体内雌激素和孕激素水平会明显升高，激素能够促使乳腺上皮细胞成熟，从而具有更强的抗基因突变的能力，但是，由于乳腺上皮细胞在怀孕过程中不断增生，也可能促使突变的细胞增殖。研究显示，生育女性的乳腺癌的发病风险在妊娠后几年内是升高的，而妊娠对乳腺的保护作用则需要在10-15年后才能得以显现。也就是说怀孕在短期内会增加得乳腺癌的风险，在长期上则会降低得乳腺癌的风险。在生育年龄方面，第一次足月妊娠的年龄越早，乳腺癌发病风险也会相应降低，随着首次生育年龄的推迟，生育后乳腺癌发病风险也随之增高，而35岁以后生育的女性乳腺癌发病风险会增加一倍。生育次数越多，生育后早期乳腺癌的风险也相对越高。而哺乳可以显著降低乳腺癌的发病风险，哺乳满一年可以相对降低4.3%的乳腺癌发病风险，因此鼓励女性在产后积极哺乳，达到1年以上。

　　问题十：乳腺的健康管理是女人一辈子的事，女性应该在什么时候开始定期进行乳腺筛查呢?高危人群又应该做哪些筛查呢?

　　乳腺癌筛查是通过有效、简便、经济的乳腺检查措施，对无症状妇女开展筛查，以期早期发现、早期诊断及早期治疗。鉴于中国女性乳腺癌的发病高峰年龄为45-54岁，因此建议一般风险人群乳腺癌筛查的起始年龄为40岁。而对于乳腺癌高危人群可将筛查起始年龄提前到40岁以前。乳腺癌高危人群的筛查项目主要有：每年一次的乳腺X线检查，每6-12个月1次乳腺超声检查，每6-12个月1次乳腺体检，必要时联合乳腺增强核磁共振检查，来提高乳腺癌的早诊早治的比例。

　　问题十一：节目最后，您能给大家分享一些有关乳腺健康方面的护理知识吗?日常该如何预防各种乳腺疾病的发生呢?

　　乳腺健康关乎我们每一位女性朋友。在平时生活当中，我们首先要注意保持良好稳定的情绪、积极向上的心态，避免生气和情绪波动;二是保持健康规律的生活方式，合理膳食，控制体重，适当运动，戒烟禁酒，避免熬夜;三是树立正确的乳腺护理观念，佩戴合适的内衣，注意乳房卫生，拒绝“乳腺疏通”“淋巴排毒”等“美容”项目;四是坚持定期的乳腺检查，包括每月一次的乳腺自我检查和定期的体检筛查。不仅可以有效预防乳腺疾病的发生，还可以对乳腺疾病进行早筛早治，取得最好的治疗效果。

　　本期嘉宾：

　　僧靖静

　　郑州大学第一附属医院乳腺外科 副主任医师 副教授 医学博士赴美国哈佛大学医学院附属医院Massachusetts GeneralHospital (麻省总医院)，Brigham & Women's Hospital(布列根妇女医院)及Dana-Farber (丹娜法伯)癌症治疗中心研修和工作10年。擅长于各种乳腺疾病，包括乳腺癌、乳腺良性肿瘤、乳腺增生症及各种疑难杂症等的国内外最新诊断和治疗技术。

　　赵阳

　　郑州大学第一附属医院乳腺外科

　　医学博士，主治医师

　　毕业于北京协和医学院

　　擅长乳腺癌、乳腺炎、乳腺纤维腺瘤、乳腺增生等乳腺疾病的诊治

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