输尿管肿瘤的最佳治疗方法

泌尿系结石是一个全球性问题，世界范围内约有5.0%~15.0%的人口正遭受着结石病的困扰。

在我国泌尿系结石的发病率约为1.0%~5.0%，南方地区的发病率高达5.0%~10.0%，近年来泌尿系结石的发病率呈现出逐年上升的趋势。肾结石作为最常见的结石类型，影响人群广泛，危害较大。

我国属于结石高发国家，人口基数大，需要接受治疗的肾结石患者众多，耗费了大量的医疗资源。肾结石不仅通过引起感染和造成梗阻损伤肾脏功能，某些种类的结石结晶可在肾组织中沉积，促进肾小管及间质纤维化。

多数肾结石患者会伴有腰背部疼痛不适，部分感染性结石可表现为反复的泌尿系感染，结石下移阻塞输尿管时会出现腰腹部绞痛、恶心、呕吐、放射痛等症状。肾结石患者如未得到及时有效的治疗，肾脏功能持续受损，一旦进展至尿毒症期，往往需要采用规律透析或肾脏移植进行治疗，给患者带来极大痛苦及经济负担。

慢性肾脏病（chronickidneydisease，CKD）是一类由肾血管病变、肾小管损伤以及肾小球肾炎等原因引起的肾脏结构和功能障碍性疾病，其病变复杂，病程超过3个月，可引起全身多系统及器官功能异常，在血液系统可有贫血、出血倾向、凝血功能障碍、白细胞功能障碍等表现。

流行病学研究表明全球范围内CKD的发病率约为8%~16%。近年来我国CKD的发病率呈现出增长的趋势。CKD患者常常合并有贫血、出血倾向、凝血功能障碍、白细胞水平下降等血液系统功能紊乱，另外CKD患者中高血压、糖尿病、心肺疾病等伴发疾病也较常见。

CKD的危险因素包括糖尿病、高血压、肥胖、病毒感染、原发性肾小球肾炎、马兜铃酸和巴尔干肾病等，这些因素都大大增加了CKD患者的手术及麻醉风险。据统计肾结石患者中伴发肾功能不全的发病率约为1.7%~18.0%。

结石可以通过引起反复感染及上尿路梗阻损害肾脏功能，研究发现磷酸钙及草酸钙结晶可以造成肾间质细胞增生、肾小管萎缩及皮质纤维化，从而造成肾功能的损害。肾结石患者中CKD的发病率较普通人群高。

一项病例对照研究发现，有肾结石病史组的患者新发CKD为无肾结石病史组患者的2.1倍。肾结石患者中CKD发病率较高的原因包括：反复梗阻，对单侧输尿管梗阻动物模型的组织学研究表明，梗阻侧肾组织间质体积、基质沉积、单核细胞浸润、成纤维细胞分化都较正常肾组织增加。

转化生长因子-β、肿瘤坏死因子-α等炎症介质水平上调，促进肾小管及间质的纤维化；结石的特异性损伤作用，某些种类（如透钙磷石）的结石能够促进肾小管萎缩、间质纤维化及肾小球硬化；

原发性高草酸盐尿、胱氨酸尿、Dent病和腺嘌呤磷酸核糖转移酶缺乏等遗传性肾结石，可通过结晶沉积不同部位的肾组织介导的炎症反应损害肾脏功能。对比研究了53例伴CKD肾结石患者和106例无CKD肾结石患者的临床资料后发现，CKD组患者的糖尿病、高血压、复杂的尿路感染的发生率明显高于对照组。

我们在收集病例时也注意到合并CKD的肾结石患者中高血压及糖尿病的发病率明显较普通人群高，此外合并有孤立肾、多囊肾、肾结核、双肾结石、对侧输尿管结石等情况在伴CKD的患者中也较常见。

因此伴CKD肾结石的治疗是临床上比较棘手的问题。先后涌现的体外冲击波碎石术（extracorporealshockwavelithotripsy，ESWL）、经皮肾镜碎石取石术（percutaneousnephrolithotomy，PCNL）及输尿管软镜在肾结石的治疗中显示出了安全、高效的优点。

这些微创的碎石方法降低了肾结石手术治疗的难度，更易被医生和患者采纳。目前这三种治疗方式已成为各类型肾结石治疗的首选方案。ESWL无需麻醉及侵入体内，相对无创，但ESWL碎石效果受结石成分、位置、大小、碎石机性能等因素影响较大，在肥胖结石患者及X线阴性结石的治疗中都有一定的局限性。

且ESWL术后碎石形状不规则、体积不可控，术后排石较为困难，碎石堵塞输尿管形成“石街”会对肾功能造成进一步的损害。PCNL治疗肾结石疗效确切，术后结石清除率高，但建立通道及碎石操作中对肾脏造成一定的损伤，国内外有一部分专家尝试应用PCNL处理肾功能不全肾结石。

对比分析了应用PCNL治疗的肾功能正常与伴慢性肾功能不全的肾结石患者的临床资料后发现，慢性肾功能不全组患者严重出血而需要输血或介入治疗的比例明显偏高（22.9%vs.2.2%，P＜0.01）。

由于CKD患者具有潜在的出血风险，在治疗伴CKD肾结石患者方面应用PCNL虽然能取得较高清石率，但术后出血等并发症多发。严重出血的患者有行肾动脉栓塞或肾切除的可能，加剧对患者肾功能的损伤。

输尿管软镜镜体柔软纤细，上下弯曲角度可达270°，配合钬激光光纤几乎能处理任何部位的肾内结石，伴随输尿管软镜输送鞘（ureteralaccesssheath，UAS）在术中的广泛应用，可以有效降低碎石过程中的肾盂内压，并能促进碎石片的排出。

近年来软镜技术蓬勃发展，越来越多的临床医师选择应用输尿管软镜处理较为复杂的肾结石，其安全性及有效性在实践中得到不断的验证。伴CKD肾结石患者的治疗是临床上比较棘手的问题，患者常常合并有贫血、出血倾向、凝血功能异常、免疫功能低下。

不少CKD患者伴发有多个系统的功能障碍，麻醉及手术风险较高，术中及术后出现出血、感染的可能性大，PCNL是治疗最大径≥20mm结石的首选方案，其碎石效果确切，一项大样本的单中心研究报道的PCNL术后总的结石清除率达94%。

但PCNL术中需要建立经皮肾通道，扩张通道及术中操作都会增加肾组织及周围脏器损伤风险，因此出血、感染等并发症发生率较高。应用PCNL治疗伴CKD肾结石相应的出血风险会明显增加。

总结了过去20年来应用PCNL治疗伴CKD肾结石的9篇文献，共有1851例患者被纳入到该项研究中，其中男性950例，女性901例，平均年龄54.6（18~81）y，平均随访时间20.3（0.5~46）月，平均结石大小706.8（357~1484）mm2。

术后结石清除率为78.2%（70%~90%），手术并发症发生率平均为25.8%（15.2%~33.8%），需要输血的发生率高达19.8%，在分析PCNL术对CKD患者肾功能影响时发现，术后随访的患者肾功能（eGFR）平均有10%的提升，但在终末期肾病患者中肾功能不会因结石清除得到改善。

研究了177例应用PCNL治疗的伴慢性肾脏病的肾结石患者，结石大小平均854.0±55.4mm2，术后3月结石清除率为80.2%，其中9.6%的患者需要输血。由以上研究结果可以看出在治疗伴CKD肾结石患者方面应用PCNL虽然能取得较高清石率。

但术后出血等并发症多发，严重出血的患者有行肾动脉栓塞或肾切除的可能，加剧对患者肾功能的损伤，因此在运用PCNL治疗伴CKD肾结石时，术前需要经过严格的筛选，做好充分的准备。

研究经输尿管软镜治疗的伴CKD组患者共施手术33侧，结石大小平均值为21.3±4.5mm。首次进镜成功31侧(93.9%)，术后1月结石成功清除28侧(84.8%)，术后发生轻微并发症7例，总的并发症发生率21.2%，无严重出血等并发症发生。

以上结果表明，输尿管软镜碎石术在治疗伴CKD肾结石时与应用PCNL治疗的结石清除率相近，输尿管软镜治疗此类结石具有更高的安全性，且软镜手术创伤小，术后恢复更快。输尿管软镜的出现已有50余年的历史。

近20年来，随着医疗科技及材料科学的进步，输尿管软镜可弯曲角度及工作通道逐渐增大，光源更加耐用，成像质量有较高提升，多种新型输尿管软镜及辅助碎石设备不断应用于临床，输尿管软镜技术在肾结石的治疗中发挥着越来越重要的作用。

输尿管软镜镜体柔软纤细，最大弯曲角度可达275°，能沿尿路轻松到达结石部位，配合柔软的钬激光光纤碎石，适用范围较广，具有创伤小、安全、碎石效果好等优点，临床上不乏应用输尿管软镜治疗肾盏憩室结石、孤立肾肾结石、马蹄肾肾结石等各类复杂肾结石的报道，其有效性及安全性得到不断验证。

研究样本数量有限，用于评价肾功能变化指标肌酐的敏感性不足，难免出现一定的偏倚，后续需要大样本及更敏感的指标进行进一步的验证。输尿管软镜碎石术治疗肾结石时手术并发症发生率约为11.0%，且周围脏器损伤、大出血、尿脓毒血症等严重并发症少见。

伴CKD组患者手术风险较普通肾结石患者高，考虑与CKD引起的出血倾向及白细胞功能低下等有关。统计的伴CKD肾结石患者应用PCNL进行治疗时因出血需要输血或介入栓塞的发生率达7.6%~19.8%。

研究中伴CKD肾结石组和无CKD肾结石组术中术后均无严重手术并发症发生，伴CKD肾结石组手术并发症发生率21.2%，包括2例术后发热（体温＞38.5℃），4例血尿，1例腹痛；无CKD肾结石组患者中术后1例患者出现发热，3例患者出现血尿症状，其余未见明显并发症，总的手术并发症发生率为11.1%。

相比应用PCNL处理伴CKD肾结石，输尿管软镜手术具有明显的优势，术中出血少，术后恢复快。输尿管软镜经尿路逆行进入肾脏，进镜过程中对肾脏损伤轻微，但术中为了保证视野清晰需要维持较高的冲洗灌注压，且软镜工作通道相对狭窄，插入光纤或辅助设备会使液体流出受阻，导致术中肾盂内压升高。

生理状态下为了保证尿液排出通畅，肾盂内存在一定的压力，大小约为10cmH2O，当肾盂内压＞40cmH2O时，尿液反流进入肾实质或肾周间隙，引起肾组织水肿，可能会对肾脏功能产生一定的影响。

细菌还可以通过静脉及淋巴吸收入血，引起菌血症、感染性休克、尿脓毒血症等并发症。研究了输尿管软镜手术对肾盂内压的影响，预先通过尿路逆行留置输尿管导管并连接测压装置进行术中肾盂内压的测定，应用灌注泵注水法维持冲洗，并将冲洗速率设定为8ml/min。

结果表明单独应用输尿管软镜时，术中测得的平均肾盂内压大小为35±10mmHg；当置入管光纤、套石篮等设备时，术中平均肾盂内压升至54±18mmHg，且肾盂压力极值可达328mmHg。有些学者认为输尿管软镜碎石术后患者肾脏功能可能出现一过性降低，一般术后3天基本恢复至术前水平。

对比研究了输尿管软镜碎石术及PCNL对肾功能的影响，分别测定术前2h及术后2h、24h、48h、72h的肾损伤分子-1（KidneyInjurymolecule-1，KIM-1）、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(Neutrophilgelatinase—associatedlipocalin，NGAL)、半胱氨酸蛋白酶抑制剂C（CystatinC，CysC）水平。

其中KIM-1及NGAL水平能较好的反映肾小管功能的变化，CysC水平可作为评价肾小球功能变化的敏感指标。分析结果表明术后两组患者KIM-1、NGAL、CysC水平较术前均有不同程度的上升。

KIM-1水平与术前相比较，PCNL组在术后各个测量时间段的升高幅度明显大于软镜组；NGAL水平两组患者在各时间段较术前水平变化幅度无明显差异；CysC水平较术前比较，软镜组在术后各时间段升高幅度明显大于经皮肾镜组。

术后72h软镜组KIM-1及NGAL降至术前水平，CysC水平在术后24h达到峰值，随后开始下降，术后72h仍高于术前水平；PCNL组术后72hNGAL及CysC降至术前水平，但KIM-1术后72h仍高于术前水平。

从以上结果可知输尿管软镜及PCNL在治疗肾结石时对肾脏功能都会造成不同程度的损伤，但这种损伤都是可逆的；输尿管软镜手术对肾小球功能影响较PCNL大，可能与术中肾盂内压的升高有关；PCNL组对肾小管的功能影响较输尿管软镜手术大。

其原因可能为术中建立通道及碎石过程中对肾组织的直接损伤有关。输尿管软镜相对经皮肾镜较为安全，在治疗伴CKD肾结石患者时注意控制肾盂内压及缩短手术时间可以减少对肾功能的损伤。

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