黄精治阴虚还是阳虚的

慢性肾脏病的中医研究现状慢性肾脏病在古代文献中无特定名称，但提出相应治则治法。目前将慢性肾衰作为中医病名，当代医家对其亦有独特见解。

“慢性肾脏病”属西医病名，中国古代医学文献中无慢性肾脏病病名记载，但根据临床表现、原发病、演变经过及预后，在祖国医学中分属：“虚劳”、“肾劳”、“关格”、“水肿”、癃闭”、“肾风”“溺毒”等病范畴。

其临证表现以颜面及全身浮肿、腰酸乏力、尿浊、血尿等为主，发展到疾病后期则以少尿、恶心、胸腹水、关格等症状为主。但其不能全面反映疾病的临床表现，因此国家中医药管理局在2010年颁发了《24个专业95个病种的疾病诊疗方案》，将“慢性肾衰”作为慢性肾脏病的中医病名。

古代医家认识

慢性肾脏病的发生发展无外乎是正气虚损，外邪入侵。《素问》有云“正气存内，邪不可干⋯⋯邪之所凑，其气必虚”。综合古代文献，病因分为外感、内伤，因感受六淫等外邪，或为先天禀赋不足、情志失调、饮食失节、过劳伤肾、久病失养、失治误治、药物伤肾等内伤而致病。古人对慢性肾脏病病机的认识概括起来主要以邪实本虚居多。

其中本虚为脾肾两虚，但随着病情进展最终也可能累及五脏者，使五脏俱虚；邪实主要包括湿热、浊毒、瘀血等。《内经》论水肿“其本在肾，其末在肺”；宋代严用和在《严氏济生方》中提出“疮毒内归”致肿理论；

《景岳全书》认为“凡水肿等证乃肺脾肾三脏相干之病……，其本在脾，……其标在肺，……其制在脾”；清代唐川容提出“瘀血化水”理论，采用活血化瘀治疗水肿。《灵枢·脉度》论述关格“阴气太盛，则阳气不能荣也，故曰关。阳气太盛，则阴气弗能荣也，故曰格。阴阳俱盛，不得相融，故曰关格”。

李杲在《兰室秘藏》指出关格病机为邪热所致，以渴与不渴来辨识病之在气在血。曹元方认为“小便不通，由于膀胱与肾俱有热故也”，也用五劳、六极、七伤概括虚劳病因。此外，对于“肾劳”、“肾风”、“溺毒”等病名俱有描述，从中可窥其对疾病的理解。

现代医家认识

各个医家对慢性肾衰的认识虽有不同，但均认为此病虚实错杂。脾肾两虚为病本，水、湿、热、毒、瘀为病之标。认为慢性肾脏病病位广泛、寒热错杂、正虚邪实，在肾脏病晚期正虚严重，邪实更突出。气血亏损，气机阻滞，湿浊内停，血瘀而生。认为湿浊、淤血既是病理产物，又是致病因素，从而导致病情复杂，迁延难愈。

认为慢性肾脏病的关键病机在于脾肾虚损，受到李杲重视脾胃和张景岳补肾思想影响，重视脾肾先后天之本的作用，调脾益肾，脾肾同治，以脾肾论治慢性肾脏病。张大宁认为慢性肾衰的基本病机为“虚、瘀、湿、逆”，虚瘀为本，湿逆为标，互相夹杂。

虚为从脾肾气虚到脾肾阳虚、肝肾阴虚，至肾元衰败逐渐进展；瘀则贯穿始终，因虚而生，又加重虚衰；湿为湿困、水湿，可由虚瘀引发；逆为浊毒上逆。聂莉芳认为慢性肾脏病的病机为本虚标实，通过临床实践，发现以气阴两虚证为主。

认为本病存在瘀、热、虚、毒等四大病理要素，以肾虚为本,兼肝脾肺虚，挟瘀浊毒等实邪。并且通过肾脏活检，行病理检查观察，认为血瘀贯穿慢性肾脏病的始终，是肾功能不断进展的重要原因。赵绍琴教授把中医学温病理论运用于慢性肾病的临床辨治中。

认为慢性肾脏病的病机为湿热、瘀血，湿热之邪深入营血，血分郁热，络脉瘀阻，日久蕴结成毒。国医大师周仲英教授提出“风湿相搏”的观点，以风湿理论认识慢性肾脏病，提出慢性肾脏病始动的病因和病机衍化的基础是“风湿相博”，风湿贯穿疾病病的整个过程。

辨证分型论治

在2002年郑筱萸等编著的《中药新药临床研究指导原则》中，将慢性肾脏病的中医病名命名为慢性肾衰，将其分为正虚标实两类10型。正虚为脾肾气虚、脾肾阳虚、脾肾气阴两虚、脾肾阴虚、阴阳两虚，标实为湿浊、湿热、水气、瘀血、风动。

虽有统一证型划分标准，但医家个人对其分型的理解和研究各有特色。提出了将关格病分为虚损期和关格期，治疗时辨病期与辨证相结合。虚损期以健脾补肾、益气养阴为原则，注重调理脾胃，方选参芪地黄汤加味。关格期注重通腑降浊，根据湿浊或湿热的不同证候选用香砂六君子汤、黄连温胆汤、半夏茯苓汤等。

提出慢性肾脏病非虚论，从邪实立论。病机为湿热内阻与气机不畅，确立清化湿热、凉血化瘀治疗大法，且善用风药，疏风胜湿，调畅三焦。常用凉血化瘀药如赤芍、丹皮、茜草、槐花、生地榆、紫草等；利湿清热药白茅根、芦根等，方用桃核承气汤、犀角地黄汤等。叶任高将慢性肾衰按本证、标证分型辨证论治。

其中本证五型、标证三型。本证脾肾气虚型方选参苓白术散合右归丸加减，脾肾阳虚型方选真武汤加减，肝肾阴虚型方选六味地黄丸合二至丸加减，气阴两虚型方选参芪地黄汤加减，阴阳两虚型方选地黄饮子加减，标证：湿浊犯胃型选黄连温胆汤加减，浊阴上逆型涤痰汤加减、肝阳上亢型肝熄风汤加减。

将本病分为早、中、晚3期，早期以祛除邪气为主，中期以通经活络法为主，晚期以和降浊毒，扶正祛邪为法。且以本虚分证型，按标实定证候，将慢性肾衰按照中医辨证特点分“三型九候”。

取伤寒论治法思想，将慢性肾衰分为四型，真阳衰败型以真武汤为主方加减；三焦气机壅滞型以小柴胡汤合五苓散加减；阳虚浊壅型以大黄附子汤加减灌肠；下焦瘀滞型以桃仁承气汤加减。从瘀论治慢性肾脏病，把淤血证分为四型：气虚血瘀证，方用补阳还五汤加减；阳虚血瘀证用济生肾气汤加减；阴虚血瘀证用知柏地黄汤合桃红四物汤加减；

湿热郁结证用益肾汤加减（当归、川芎、桃仁、红花、炮山甲、蒲公英、金银花、白茅根、藿香、陈皮、丹参、败酱草、黄芩等）。认为本病有肺脾气虚，脾肾气虚，气阴两虚，肝肾阴虚和脾肾阳虚等5个证型。

专方及专方辨证治疗

运用附子组方治疗慢性肾脏病。常用于与附子配伍的药有麻黄、桂枝、芍药、人参、白术、干姜、生地、熟地、大黄、磁石、甘草等。在运用时充分把握附子证，附子舌象及附子脉。

通过动物实验论证益气排毒方（黄芪20g、茯苓15g、白术12g、丹参20g、淫羊藿10g、黄精10g、大黄10g、枳实10g、锻牡蛎30g、白花蛇舌草10g）证实其在在改善大鼠一般情况，保护大鼠肾功能，调节血脂和钙磷代谢，改善贫血等方面作用显著。

采用多中心、随机、双盲、安慰剂、对照、叠加的设计，将来自江苏省多家医院的343例慢性肾脏病3期住院或门诊患者随机分组，治疗组给予中药配方颗粒剂“益肾清利、和络泄浊方”颗粒剂（生黄芪15g、制黄精10g、炒当归10g、怀牛膝15g、虎杖15g、石韦15g、积雪草15g、六月雪15g、土茯苓15g、制大黄3g），对照组给予同种规格的安慰剂颗粒。

经过24周观察，治疗组总有效率为72.93％，对照组总有效率为34.69％，两组对比差异有统计学意义，治疗组在血肌酐疗效方面优势巨大，并且有25%的患者逆转至CKD2期，仅有4.55%患者进入CKD4期，说明了“益肾清利和络方”对CKD3期患者病情的良好控制。

对52例CKD3期患者随机分组。治疗组以中药汤剂肾衰方（太子参20g、黄芪30g、白术15g、藿香10g、佩兰10g、砂仁6g、茯苓15g、半夏15g、陈皮15g、菟丝子10g、山药15g、山茱萸10g、牡丹皮12g、丹参10g、牛膝15g、大黄5g、桂枝10g）加减，对照组服用肾衰宁片。经过治疗后治疗组有效率为92.31%，对照组有效率57.70%。

并且治疗组在改善中医证候上与对照组相比有更大优势。赵珍对60例慢性肾脏病3期患者随机分组，治疗组予温阳补肾活血方（附子10g、桂枝6g、干姜10g、杜仲10g、菟丝子10g、仙灵脾10g、川断10g、党参10g、丹参10g、赤芍10g、川芎10g、土茯苓30g、白花蛇舌草30g、半枝莲30g、生甘草3g）联合基础治疗，对照组以基础治疗。

经过3月观察后，治疗组有效率86.6%高于对照组36.6%，阳虚症状明显缓解。对60例慢性肾脏病3期患者随机分组，治疗组内服益气清利化瘀方（生黄芪40g、党参30g、白花蛇舌草30g、玉米须30g、金雀根30g，金银花18g、鱼腥草18g、云茯苓18g、连翘18g、益母草15g、川芎12g、牡丹皮12g）联合中药足浴（上述方药二煎后再加入紫苏20g）。

对照组予西医基础治疗。经过8周观察，治疗组临床综合疗效优于西药组，其改善临床症状、肌酐等方面优于对照组，达到延缓其病情进展的作用。

中药外治法

中药灌肠及中药结肠透析

中药灌肠是将药液经肛门入结肠而发挥作用，中药结肠透析是在中药灌肠基础上而形成的新理念，模仿腹透原理，以结肠黏膜作为半透膜，利用其广阔面积，通过弥散和渗透作用，清除体内的代谢废物、毒素。

两种方法联用，临床效果更显著。目前主要是以大黄为主的灌肠剂。对61例CRF患者采用保肾灌肠方（方有附子、草果仁、大黄、泽泻、石菖蒲等组成）治疗60天，最终结果显示61例患者中，38例显效，21例有效，2例无效，有效率为96.7%，说明此方对CRF患者有较高的治疗效果。

将97例慢性肾衰患者随机分组为常规治疗组、中药灌肠组、高位结肠透析联合中药保留灌肠组进行治疗，发现联合治疗组有效率为88.23%，肾功能各项指标优于其余两组，有统计学意义。

穴位贴敷

穴位贴敷是将药末散于膏药上，贴敷于穴位，穴位与药物共同作用治疗疾病。收集60例CKD2-3期患者，随机分组各30例，在基础治疗上，治疗组予汤剂联合穴位贴敷（双肾腧、双三阴交、关元、神阙），对照组予中药汤剂，贴敷15日，3月为一个观察周期。

经统计发现，两组均可延缓肾功能，效果相当，但治疗组在降低临床积分方面优于对照组，15天后疗效优于3月后。中药熏蒸（汽浴）中药药浴、中药熏蒸（汽浴）是根据玄府理论，利用药物蒸汽将机体生成的毒素、多余的水分从汗孔排出。

选取慢性肾脏病早中期34例，进行熏蒸（当归100g、赤芍50g、桂枝50g、红花50g、槐花50g、生大黄100g、牡蛎50g、六月雪50g、蒲公英50g、艾叶50g）日1次，2周后发现临床明显症状改善。选用温阳散寒、疏通腠理类中药对78名慢性肾衰患者药浴治疗，发现结合药浴更明显改善临床症状及肾功能指标。

中医药治疗肾脏病的大规模临床试验

回顾性分析了台湾2000年至2005年2497例慢性肾脏病患者中草药的使用与终末期肾脏病风险的关系，将病人是以否使用中药分为两组，使用组ESRD风险降低60％。

并且发现中药的类型与ESRD风险相关，使用化湿类与调和阴阳类中药降低ESDR风险，使用祛风湿与泻下药有较高ESRD风险，调气和血、清热类中药对肾脏有保护作用。进行一项多中心随机双盲对照试验。

将578例原发性肾脏病CKD3期患者分为中药组、贝那普利、中药联合贝那普利组，对患者进行了24周随访，发现中药可以改善GFR和血红蛋白，且副作用较低。贝那普利可显著降低蛋白尿。中药与贝那普利合用可协同改善肾功能，降低蛋白尿。

古今众位医家对于慢性肾脏病从多角度、多方位进行了病因、病机、治则、治法各有论述，虽然反映临床实际基本情况，拥有重要参考价值，但缺乏规范化及足够样本量。现代临床研究表明，中医药在治疗慢性肾脏病中具有的独特优势。但是目前对于中医药治疗慢性肾脏病临床试验多为小样本临床试验，质量较低。

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