代谢酸中毒看哪个指标
人体血浆必须在适宜的弱碱环境内才能够正常生理活动和代谢,这种较窄的弱碱环境通常用动脉血pH值来表示,其正常范围为7.35-7.45,平均值是7.40。
人体酸性物质主要来源于体内的代谢产物,一部分来自食物及药物的摄入,这些酸性物质可分为挥发酸、非挥发酸(也称固定酸)两类,固定酸只能通过肾脏随尿液排出体外。肾脏的基本生理功能在肾单位进行。
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其中肾脏对酸碱平衡的调节主要依靠肾小管重吸收钠离子、碳酸氢根离子以及排氢离子、铵离子。肾脏通过排酸保碱的方式维持机体血浆pH起到重要作用,肾功能受损时可引起体内酸碱平衡紊乱。慢性肾脏病(chronickidneydisease,CKD)是一种常见的临床综合征,是各种肾脏疾病不断发展的共同趋向。
代谢性酸中毒(Metabolicacidosis,MA)是CKD患者在临床中常见的并发症之一,随着肾小球滤过率(glomeruarfiltrationrate,GFR)下降,MA发生率越高,当GFR下降到正常的20%~25%时,临床上多数患者会发生代谢性酸中毒,GFR越低代谢性酸中毒程度也越重。
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一项最新的队列研究表明,代谢性酸中毒是CKD疾病的发展和死亡率的重要危险因素,并且改善MA可以延缓疾病的进展。因此提高对慢性肾脏病代谢性酸中毒的重视和防治,为进一步改善患者的生存质量和临床疗效。
肾脏调节酸碱平衡的机理
近曲小管的生理功能
碳酸酐酶(carbonicanhydrase,CA)存在于肾小管上皮细胞内,可以催化H2CO3分解成H2O和CO2,也可使CO2和H2O结合生成H2CO3。上皮细胞有Na+-H+交换体,主动分泌H+入小管腔内,同时将Na+转运入细胞内。
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这个过程中常常伴有HCO3-重吸收,再由细胞内Na+-HCO3-同向载体转运至毛细血管内,而HCO3-又可以与H+结合成H2CO3,在CA的催化下又分解成CO2和H2O,CO2可扩散入肾小管上皮细胞内,H2O则可形成尿液。Na+-H+载体是继发性主动转运,其间接耗能来自于钠泵。
综上在近曲小管有80%-95%的NaHCO3被重吸收入血循环。NH4+主要在近曲小管产生,随着pH值的降低NH4+产生越多,由于谷氨酰胺酶受酸碱环境的影响,酸性程度越重谷氨酰胺酶活性越高,因而在细胞内解离出的NH3和ɑ-酮戊二酸也越多。在上皮细胞内H2CO3分解出的H+可与NH3结合成NH4+。
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并且NH4+可以通过NH4+-Na+的反向转运进入小管内,随尿液排出体外。ɑ-酮戊二酸在细胞内需与H+结合代谢生成HCO3-,HCO3-既可以同向转运入血,又可与H+结合成碳酸再分解出H2O和CO2。当机体的酸中毒达到一定程度时,为了中和大量酸性物质,远曲小管和集合管也会排NH3并与H+结合形成NH4+,从而排出体外。
远曲小管和集合管的生理功能
远曲小管和集合管上有H+-APT酶的闰细胞,可以通过主动耗能向小管腔内分泌H+。小管细胞的基侧膜上通过Cl-与HCO3-的交换,将HCO3-重吸收入毛细血管内,这种方式称为远端酸化。集合管内的碱性HPO42-可与H+结合形成H2PO4-可滴定酸,使尿液酸化排出体外。
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Na+-H+交换与Na+-K+交换也存在于远曲小管和集合管上,这两种交换存在相互抑制的作用,当血浆pH值下降发生酸中毒时,机体会通过加强Na+-H+交换将多余的H+排入小管腔内,同时Na+-K+交换就会减弱,K+不能正常排出导致血中K+浓度升高。
慢性肾脏病代谢性酸中毒对机体的影响
代谢性酸中毒对肾脏的直接损害
机体处于代谢性酸中毒时,肾脏的传感信号会刺激内皮细胞不断产生内皮素以增加酸性物质的排泄,但会加剧炎症以及肾间质纤维化;并且氧自由基随着体液pH的下降逐渐增多,肾脏的细胞结构和功能遭到过氧损伤;酸性环境下近曲小管铵生成增多,远端小管和集合管也通过产铵来增加酸的排泄。
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大量铵诱导补体激活导致肾脏组织沉积增多,进一步加重肾脏病的发展。一项144名CKD患者的多变量线性回归研究中,发现在酸性环境下NH4+产量和尿TGF-β1存在明显相关性,而尿TGF-β1是肾脏纤维化的重要指标,说明尿铵与肾纤维化有着密切关联。
一项大鼠2/3肾切除术的实验表明,GFR中度下降伴有酸潴留,酸性物质的增多会诱导醛固酮、内皮素和血管紧张素II的产生增加,长远来看会促进肾间质的炎症和纤维化而进一步加重肾脏疾病的发展,在另一项Nx大鼠模型实验中表明,代谢性酸中毒是通过内皮素A导致肾脏间质损伤,加快疾病的进程。
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代谢性酸中毒与蛋白质损耗
泛素蛋白酶体系统是机体大部分蛋白质降解的主要方式,在慢性肾衰竭伴有酸中毒时泛素蛋白酶体系统被激活,加速正常肌肉蛋白质的分解代谢,导致负氮平衡。国内有一项对50例CKD患者临床研究表明,通过口服碳酸氢钠纠正MA可以改善血清白蛋白水平,增加了患者的上臂肌围并且营养状态也得到好转。
国外有对188例CKD3-4期伴有代谢性酸中毒患者的研究表明,与对照组相比,实验组以纠正酸中毒来维持正常的静脉碳酸氢钠水平,可以明显改善瘦体质量及中臂肌围。机体处于酸性环境时,会选择性地对骨骼肌蛋白质进行分解。
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同时由于在pH降低时,泛素-蛋白酶体系统、支链酮酸脱氢酶及三磷酸腺苷活性的增加,蛋白质的合成也随之减少,导致人体能量异常消耗和营养不良。因此积极纠正CKD患者的MA有利于患者的恢复和治疗。尿毒症透析患者维持血清碳酸氢盐水平正常或者更高,对于营养状态和生存质量更有益处。
西医的治疗
慢性肾衰竭导致的代谢性酸中毒主要是由于肾脏排酸保碱的功能下降,导致机体H+增多而HCO3-减少弱碱环境发生改变,所以临床上主要用碳酸氢盐治疗MA,增加血浆中的碱来中和多余的酸来恢复酸碱平衡。
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目前根据指南的标准,当血清碳酸氢盐浓度低于22mmol/L时应进行补碱治疗,并且维持血清碳酸氢盐的浓度大于22mmol/L。一项多中心随机对照研究CKD3-5期代谢性酸中毒患者,对照组364人以标准治疗,实验组376人口服碳酸氢钠使血清碳酸氢盐浓度维持在24-28mmol/L之间,结果表明碳酸氢钠治疗MA可以缓解CKD进展保护肾功能。
对患者的生存有益处并且口服碳酸氢钠是安全的。在临床中对于CKD伴有代谢性酸中毒患者主要用碳酸氢钠治疗,来缓解酸碱失衡状态和改善其他并发症。Hikaru等对1524人的前瞻性观察研究中发现,透析患者口服碳酸氢钠不仅有效纠正酸中毒而且改善预后。
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对比未服用碳酸氢钠的患者,死亡率也有显著差异(P<0.001)。近期对老年人慢性肾脏病伴代谢性酸中毒的随机对照临床研究表明,碳酸氢钠在纠正酸中后并不能改善肾功能,血压、血管和骨骼在两组中的对比没有差异,也有研究证明,肾衰竭患者在服用碳酸氢钠使pH正常后,对于血管钙化倾向没有影响。
根据目前的研究结果,对于碳酸氢钠治疗MA的效果和影响有待更多的临床观察和研究,以总结规律为更好指导疾病的治疗和提高生存质量。与以往传统的碱剂治疗慢性肾脏病相关代谢性酸中毒,近期国外对一种新型药物veverimer治疗酸中毒的效果和影响进行研究。
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一项CKD伴MA的非透析患者进行多中心随机双盲对照研究,发现veverimer治疗12周后血清碳酸氢盐显著增加,可以安全有效纠正体内的酸性环境,veverimer可以选择性地结合并去除胃肠道腔内的盐酸而且是非吸收的、不含反离子的聚合药物。
通过1年的临床随机盲法试验,表明veverimer治疗的糖尿病患者的平均血清碳酸氢盐比安慰剂组明显增高,veverimer组与安慰剂组相比,CKD患者身体功能得到显著改善,veverimer有效治疗糖尿病和CKD患者的代谢性酸中毒,并且提高患者生活质量。
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veverimer可以为慢性肾病患者的代谢性酸中毒提供一种潜在的新治疗方法,但需要进行长期的研究来评估veverimer对身体功能的影响,包括慢性肾脏疾病的进展和肌肉骨骼的不良影响。
中医对慢性肾脏病代谢性酸中毒的认识
病因病机
慢性肾脏病是现代医学的名称,在传统中医里没有直接相对应的病名,但根据疾病的常见临床表现和疾病的转归预后,可以归属于“癃闭”、“肾劳”、“水肿”等范畴。CKD伴代谢性酸中毒在中医病名中尚无定论依据,通过临床上常表现为恶心呕吐、纳差、乏力倦怠等症状,可归属于“虚劳”、“溺毒”、关格”的范畴。
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慢性肾脏病的肾功能损害往往不可逆,该疾病呈慢性进行性进展,肝、心、脾、肺、肾等脏腑均有涉及,主要以脾肾两脏的虚损为主,病机不断发展变化。依据专家学者的研究和分析,CKD以本虚邪实为主要病机基础,脏腑的虚损导致气血津液正常的代谢失衡,引发内生湿浊痰瘀等实邪。
同时正虚也容易引发邪气入侵机体,标实也影响本虚加剧虚损程度,因此本虚标实互相影响。CKD中医治疗应标本兼顾,脾虚则调节水液代谢失职、津液输布障碍,肾虚则封藏精微物质功能失常,肾阳气的推动作用减弱。
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水液蒸腾气化无权,脾肾两虚共同导致湿浊痰饮的生成,阻滞气机,壅滞三焦,血行不畅形成血瘀,由此病机,在治则上补肾健脾,再根据标实证以化痰利湿、活血化瘀。有学者认为CKD发病的根本病机在于肾虚。
由于CKD疾病本身病程慢长,中医上久病入络,又因气虚无力行血容易引发血液运行不畅而瘀血,本虚与血瘀夹杂;肾脏本主水调节水液代谢,因肾虚蒸腾气化不利导致水湿内生,并且与瘀血互相影响,久蕴成毒,故治疗祛瘀,但肾脏已虚,因而缓缓下瘀,提出缓下瘀血治则。
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中医治疗
CKD伴代谢性酸中毒总的病机为本虚标实,脾肾亏虚以及湿、瘀、毒之邪,在疾病发展中病机复杂多变。本虚标实的侧重不同,故在治疗上侧重不同,治则基本为扶正祛邪,根据证候治疗上可以健脾补肾、舒肝益气、滋阴助阳,利水化湿、清热排毒、活血化瘀等。
慢性肾脏病患者临床上反复出现水肿,多因气血运行不畅导致,CKD病程日久易耗伤气血,而“久病必虚”,脾脏虚损不能升清导致精微物质外泄,脾气虚不能正常运化水液导致水湿内蕴,气机阻滞致瘀血阻络,故运用参芪当归芍药散健脾益气、活血利水来治疗CKD,在原方基础上加用党参、黄芪,此方可补益宗气以行血活血,活血药物同时有助于利水。
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利水药物又可健脾,健脾药物还可益气,药物之间相辅相成良性影响。刘贵海教授认为在CKD患者的治疗上首先要注意辨证论治,以辨证为依据方可治疗有效,并且辨病与辨证必须相结合不可孤立。在中医辨证论治的基础上灵活运用:
①同病异治,治疗时要注意CKD患者所处疾病阶段,也要考虑发病诱因、发病季节和时间,以及患者最重要的症状体征,不可以将CKD患者都采用一种治疗方法和同一种方药;②异病同治,不同种类的疾病在进展过程中会出现证候、病机相类似的情况,所以在治疗上可以运用相似的治则和方法。
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当肾气虚、肾精不足时可以引发生长发育迟缓、水肿等一些症状,治疗上需滋补助阳。CKD患者临床上主要以脾肾气虚或阳虚为表现,治则以温肾实脾,并消肿利水,治疗上不仅注重补肾也应从脾胃论治,并兼以治标利水,效果明显好转。
CKD的核心病机为肾络瘀损,该病机是动态发展并贯穿疾病全过程,因此在治疗上要规律并且及早应用活血化瘀通络的药物,在无血瘀明显症状的CKD早期,也可以小剂量应用活血通络药物以预防,在应用活血化瘀治则时,要依据瘀阻肾络的严重程度以合理调配,取得一定效果后不可立即停药,应长期维持慢慢减量。
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在一项临床疗效观察表明,对CKD4-5期伴代谢性酸中毒患者应用运脾化湿泄浊的治疗方法,患者纳差、四肢倦态、腹部胀满不适症状得到有效缓解,并且有助于改善肾功能。慢性肾脏病与代谢性酸中毒之间关系紧密,互相影响。
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CKD因肾功能减退不断发展,在疾病中后期易引发代谢性酸中毒,MA的发生可以加快肾功能的衰竭,加重骨代谢异常、促进肌肉的分解代谢、诱导心脏疾病的发展、破坏内分泌等不良影响。在CKD伴代谢性酸中毒治疗上,西医主要应用碱性药物治疗,中医根据证候病机特点辨证治疗,以补益脾肾为根本,中西医结合治疗可以更好改善患者症状,提高预后以延缓疾病的发展。
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傅昨变1682(2004•徐州)今年5月,广州假酒连杀十余人,专家呼吁立法,为酒类安全提供保障.假酒中使人中毒的主要成分是( ) -
厉弦琬13978498560 ______[选项] A. 乙醇 B. 甲醇 C. 乙酸 D. 一氧化碳
傅昨变1682代谢性酸中毒怎样检查?
厉弦琬13978498560 ______ 1.血气分析检测、氧分压、氧饱和度检测.2.血电解质钠、钾、钙、镁、磷检测.3.尿常规检查可出现酮体.4.肝、肾功能检测.5.血乳酸检测.根据病因、临床症状选做B超、X线检查等.
傅昨变1682如何判断病人是否代谢性酸中毒?需要做一些什么样的检查?
厉弦琬13978498560 ______ 根据病人有严重腹泻、肠瘘或输尿管乙状结肠吻合术等的病史,又有深而快的呼吸,即应怀疑有代谢性酸中毒.作血气分析可以明确诊断,并可了解代偿情况和酸中毒的严重.失代偿时,血液pH值和〔HCO3-〕明显下降,PCO3正常;部分代偿时,血液pH值、〔HCO3-〕和PCO2均有一定程度的降低.如无条件进行此项测定,可作二氧化碳结合力的测定,也可确定诊断和大致判定酸中毒的程度.血清Na+、K+、CI-等的测定,也有助于判定病情.
傅昨变1682吃了发苦的虾会不会中毒,在吃完虾之后喝酸奶行不行, - 急诊科 - 复禾...
厉弦琬13978498560 ______[答案] (1)健康人的体液PH必须维持在一定的范围内.如果体液PH超越正常范围,就会导致生理功能失调或发生疾病,甚至出现“碱中毒”或“酸中毒”.(2)大多数农作物适宜在接近中性的土壤中生长,酸性太强或碱性太强的土壤...
傅昨变1682代谢性酸中毒应该如何的诊断?
厉弦琬13978498560 ______ 根据病人有严重腹泻、肠瘘或输尿管乙状结肠吻合术等的病史,又有深而快的呼吸,即应怀疑有代谢性酸中毒.作血气分析可以明确诊断,并可了解代偿情况和酸中毒的严重.失代偿时,血液pH值和〔HCO3-〕明显下降,PCO3正常;部分代偿时,血液pH值、〔HCO3-〕和PCO2均有一定程度的降低.如无条件进行此项测定,可作二氧化碳结合力的测定,也可确定诊断和大致判定酸中毒的程度.血清Na+、K+、CI-等的测定,也有助于判定病情.
傅昨变1682请大夫帮我分析一下 - 中医科 - 复禾健康问答
厉弦琬13978498560 ______[选项] A. 调节细胞的渗透压 B. 调节细胞的pH C. 参与细胞的遗传 D. 维护细胞的正常形态