肺通气不良
星期一排了一台食管癌根治术，我常规在前一天去看病人，这是一个五十多岁的男性病人，身高171厘米，体重72公斤平时注意锻炼是一个身材很标准的病人。但是我多年的麻醉经验看到这个病人总觉得不符合我们麻醉人的审美。下颌有点小，甲颏距离有点短，让他张开嘴只能看到硬腭。我心里滑过一丝警觉，明天插双腔管的时候工具要准备齐全一点。
病人入室后监测各项生命体征，开放静脉。先在局麻下行桡动脉穿刺动脉测压，建立深静脉通道，予咪达唑仑3mg、舒芬太尼30ug、依托咪脂20mg、罗库溴胺50mg。诱导后第一次用普通喉镜试插双腔管，一个工作20年的麻醉医生说看不见会厌，还好事先是有准备而战，立即改用视频喉镜插。
非常艰难的插进去了，可是由于在插得过程中反复塑形，尤其是双腔管的前端由于做成了鱼钩状插进去之后对位不好，反复试听左肺的封闭效果都不好，这是始料未及的。这时有人说改封堵器吧，可是由于没有纤支镜封堵器一直也没有使用过。
这时我的脑中闪过二十年前全麻做的还很少，只有大手术时才使用的方法，那时的双腔管特别粗，有时插不进去就会使用单腔管做单肺通气，有时还会定制一些加长的气管导管插到单肺里去。比如需要左肺萎陷就把单腔管插到右肺里去。需要右肺塌陷就把单腔管插到左肺里去。但是由于解剖的原因左主支气管下缘与气管纵轴的夹角约为37.5度，右主支气管下缘与气管纵轴的夹角约为23度，所以插入右主支气管的概率会比较大。
今天的这个病人刚好是左进胸，可以选择把单腔管插入到右主支气管。果断更换了7.0号加强气管导管，插管过程与插双腔管过程大致相同，在导管过声门后向右旋转90度顺势进入右主支气管，深度在30cm套囊充气，听诊右肺上下叶均通气良好，固定导管摆侧卧位，再次听诊确认上下肺通气状况。
手术开始，术中左肺萎陷良好。呼吸参数设置：VT360ML,f14次/分，I:E=1:2。匀速补液，监测尿量。术中氧饱和度一直维持在99%，术毕将导管推到23cm处吸痰膨肺，导管退至主支气管后再次听诊，双肺呼吸音良好，术者对术野的暴露程度相当满意。术毕吸引呼吸道分泌物待患者清醒后拔出气管导管。呼吸良好。术后随访无术后咽痛和声音嘶哑等不良反应。另外据相关研究表明在肥胖患者中应用单腔气管插管可缩短插管时间及减少患者术后声带损伤和声音嘶哑的发生。
安徽医科大学附属医院胸外科柴惠平教授开展的食管癌全腔镜OrVil手术对肺的萎陷就要求很高，经常看到他在他的手术小结中提到调整双腔管费时半小时甚至四十分钟等字眼。如果采用这种方法就不会出现肺的萎陷不好，只要插到位置基本可以保持术野的肺的萎陷达到满意的程度。
但是这种方法也有许多缺点，比如在需要右肺萎陷的手术，凭手感插到左肺里的机率小不容易成功。另外在肺肿瘤的应用也要注意，一是吸痰不方便，二是单肺通气和双肺通气之间转换较为困难。需要重新退回到主支气管。对于支气管扩张痰量增加，单侧肺大咯血、单肺感染的患者不推荐使用。
无论是采用单腔管还是双腔管单肺通气时上侧肺无通气但仍有血液灌流，容易造成肺内分流，由于侧卧位的影响下侧肺的通气小于灌流，进一步导致肺内分流增加，容易出现低氧血症和二氧化碳潴留。术中必须要加强呼吸管理。维持呼吸道通畅，及时吸引呼吸道分泌物，术中保证肌松的足量，加强肺的保护，维持一定的胶体渗透压，减少肺间质水肿。总之良好的术中通气管理也很重要。
单肺通气可通过双腔支气管插管及支气管封堵器来实现，单肺通气要求良好的阻隔双肺和保证足够的通气和氧合。双腔支气管导管在临床上普遍使用，但也有其不足之处，一是价格贵，有效管腔小，气道阻力大，易被分泌物堵塞，且外径较粗，冠状面及矢状面均有固定角度，易引起术后咽痛及声音嘶哑。且声门暴露不佳的患者插管比较困难。机械通气是气道压过高可导致肺组织的气道压伤。气道阻力与气道直径的4次方成反比。而单腔管外径较细，插管相对容易，且术后咽痛及声音嘶哑发生率低。在合适的病例上使用还是有优点可取的。
安徽医科大学附属济民肿瘤医院麻醉科 冯艳
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