1.8厘米肝肿瘤切除

导读
          
肝肿瘤是全球主要的癌症负担之一，外科切除（Liver resection, LR）和肝移植(Liver transplantation, LT)是实现肝肿瘤根治的方法，R0切除后HCC和ICC的5年生存率分别达到70-80%和25-40%，LT术后HCC的5年生存率高达75-80%。然而，不管是原发性肝癌还是继发性肝癌，其初始可手术率不足40%，合并症、高龄、肝脏储备功能不足、大血管侵犯、靠近主要血管、肿瘤过大/过多、余肝体积不足等是阻碍患者获得手术治疗的主要因素。我国肝癌人数众多，约占全球肝癌总人数一半，如何为不可切除肝肿瘤患者争取切除机会，实现根治是困扰临床医生的难题之一。
          
近期，西班牙Daniel Aliseda等发表了一篇综述，系统介绍了钇90选择性内放射治疗（90Y-SIRT）在肝肿瘤外科切除中的作用，并分享了该中心使用钇90树脂微球的经验，为钇90树脂微球用于肝肿瘤的转化切除提供了新思路。
                    
SIRT是指通过钇90微球向肿瘤局部发射短波、高能量β射线达到杀伤肿瘤目的的局部治疗手段。钇90微球包括钇90树脂微球（Sir-Spheres）和钇90玻璃微球（Therasphere）。不同的微球其肿瘤吸收剂量不一样，这种差异主要取决于注射的微球数量，也决定了其临床疗效和放射毒性。同一处方活度下，树脂微球数量更多，更容易实现肿瘤内均一分布，潜在疗效更佳。因此，同样疗效下，钇90树脂微球所需的吸收剂量通常会低于玻璃微球。
          
SIRT作为外科手术前的治疗手段，可根据不同患者的治疗目标达到相应的临床效果，具体包括以下四方面：1、肿瘤降期；2、促进余肝增生；3、局部疾病控制；4、提供评估时间。    

图1 SIRT可实现的治疗目标

肝脏储备功能良好、无肝外转移且未达到up-to-7标准的多结节HCC经SIRT降期后可行LT。SIRT降期至LT的成功率达50-60%。初始在米兰标准外HCC经SIRT降期后可行LT，LT术后5年生存率达到78%，与最初米兰标准内不需要降期HCC生存率相当。
          
降期至LR

对于毗邻重要血管、胆道、肝门或累及双肝叶等情况而无法手术的原发性肝癌或继发性肝肿瘤，SIRT表现出显著的肿瘤应答率（影像学完全应答率60-90%）和强效的疾病控制，为R0切除创造了有利条件。

对于有较高肿瘤生物学风险但可切除的肝肿瘤患者，往往需要扩大LR。这类患者可采用肝段SIRT以缩小肿瘤。经肝段SIRT后肿瘤显著缩小，LR手术范围缩小，降低了扩大LR术后并发症的风险，同时保留了珍贵的肝实质。该治疗策略对于结直肠癌肝转移（CRLM）尤其适用。基于该治疗目标的SIRT应尽可能超选血管以实现肿瘤应答和最大程度保护非肿瘤肝实质的双重目标，从而保证后期LR的安全。  

 
以缩瘤为目标的SIRT，最理想的做法是向供应肿瘤的肝段或亚段动脉内注射放射性微球，该方式可使肿瘤吸收剂量最大，达到更大程度肿瘤坏死，实现强效缩瘤。如果无法实现血管超选，那么肿瘤组织和非肿瘤肝组织的吸收剂量是必须要考虑的。如前所述，不同微球的肿瘤吸收剂量不同。钇90树脂微球达到肿瘤应答的推荐剂量是100-120Gy。一项对比不同钇90微球在HCC放射性肝段消融的疗效和安全性的研究表明，树脂微球预测肿瘤应答和完全应答（CR）的平均肿瘤吸收剂量阈值分别为176Gy和247Gy，而玻璃微球分别为290 Gy和481 Gy。可见，实现同等疗效下，树脂微球剂量阈值更低，这再次说明了微球分布的对于疗效的重要性。
          
为患者争取经腹腔镜肝切除手术机会

经腹腔镜肝切除术在手术死亡率、远期临床结局方面优于经腹肝切除术。来自西班牙的一项研究表明2，HCC/CRLM患者经肝段/肝叶SIRT治疗后可成功行经腹腔镜肝切除术（R0切除），且未发生术后并发症。SIRT不仅可为治疗病灶提供有效局控，而且为患者争取了创伤更小的手术方式，让更多无法耐受开腹手术患者获得根治手术机会。
          
促进余肝增生
          
符合LR标准的肝肿瘤患者或因余肝体积（FLR）不足而无法进行LR。肝硬化或者有较高肿瘤生物学风险的FLR不足患者，该研究中心首选肝叶SIRT而不是ALLPS或PVE。
          
SIRT可使治疗侧肿瘤萎缩同时增大对侧余肝体积（较基线增加20-100%）。与ALLPS或PVE相比，SIRT增大FLR速度更慢，FLR在6-9月达到峰值。但研究者认为这是SIRT的优势。在余肝体积增大期间不仅可以评估肿瘤应答和余肝增大的情况，也可以观察疾病的演变（提供评估时间），还可以通过肝内未治疗部位进展或肝外进展来评估整体疾病进展。通过这种方式不仅可以避免患者接受无临床获益的LR，而且可以重新评估疾病，为患者选择其他方案来改善预后。
          
疾病控制    
          
SIRT具有出色的疾病控制（75-100%）和阻止疾病进展（2年PFS率＞90%）的能力，这对于以下两类LT候选人尤其重要。有高水平肿瘤标记物的巨大原发性肝癌或经治后早期复发的原发性肝癌，SIRT可在评估疾病疗效或进展的同时稳定疾病。SIRT为这些患者提供了局部疾病控制和安全的宝贵时间，以便在实施肝脏手术前评估肝外进展。另一方面，在预计LT等待时间较长或进展风险增加的LT候选人中，可行SIRT以桥接肝移植，避免LT候选人在等待肝移植期间因疾病进展而退出。
          
结语
          
该西班牙中心是国际上首批采用钇90树脂微球开展SIRT的中心之一，研究者结合现有科学研究和中心经验提炼了SIRT在肝肿瘤转化切除中的价值：肿瘤降期、促进余肝增生、局部疾病控制、提供评估时间。因此，钇90树脂微球可满足临床上不同肝肿瘤患者的转化需求，为中国医生提供了科学、有效的转化治疗手段，为广大肝肿瘤患者实现根治提供了新的选择！
          

参考文献
[1] Aliseda, Daniel et al. “Surgery and radioembolization of liver tumors.” Revista espanola de medicina nuclear e imagen molecular, S2253-8089(23)00056-3. 13 Jun. 2023
[2] Rotellar, Fernando et al. “Laparoscopic right hepatectomy after radioembolization using yttrium-90 resin microspheres.” Surgical oncology vol. 26,1 (2017): 71-72

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