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近日，中山市应急管理局公布《中山坦洲港奥城邦花园“5·21”一般高处坠落事故调查报告》。

报告显示：2023年5月21日下午，天祥建设集团股份有限公司承建的位于中山市坦洲镇永二村新潭街的坦洲镇港奥城邦花园一期1-16#楼及地下室建筑工地发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约143万元。

经调查认定，中山坦洲港奥城邦花园“5·21”一般高处坠落事故是一起因生产经营单位未落实安全防护措施以及工人违规操作造成的一般生产安全责任事故。

事故调查报告全文如下——

一、事故基本情况

（一）工程及企业情况

1.工程概况

工程名称：坦洲镇港奥城邦花园一期1-16#楼及地下室

施工地点：中山市坦洲镇永二村新潭街

建设单位：中山市天乙物流发展有限公司

施工单位：天祥建设集团股份有限公司

劳务分包单位：华蓥市博林建筑劳务有限公司

监理单位：广东广信建筑工程监理有限公司

工程简介：该项目位于中山市坦洲镇永二村新潭街，坦洲镇港奥城邦花园一期1-16#楼及地下室前身为港奥城邦花园二期1#-2#、10#-14#楼及地下室工程、港奥城邦花园一期7#-15#楼及地下室两个工程，两个项目分别于2016、2017年办理施工报建手续，建筑面积合计315354.43㎡。因为建设单位资金周转等原因，以上两个项目于2018年烂尾。2022年4月29日在中山市住房和城乡建设局办理施工许可变更手续，原港奥城邦花园工程变更为港奥城邦花园一期1-16#楼及地下室，施工单位变更为天祥建设集团股份有限公司，按照烂尾时完成主体结构的层数封顶，共计建筑面积222414㎡。

2.建设单位基本信息

中山市天乙物流发展有限公司，统一社会信用代码：914420007857897251，法定代表人：廖某明，类型：有限责任公司。

3.施工单位基本信息

天祥建设集团股份有限公司，统一社会信用代码：91330783760197272Y，法定代表人：金某红，类型：股份有限公司，成立日期：1998年6月10日，核准日期：2023年03月30日，登记机关：金华市市场监督管理局，住所：浙江省东阳市六石街道六石小区中学北路8号六楼606室（自主申报）。

4.劳务分包单位基本信息

华蓥市博林建筑劳务有限公司，统一社会信用代码：91511681MA66N6LU46，法定代表人：禹某柏，类型：有限责任公司，成立日期：2018年6月25日，核准日期：2018年6月25日，登记机关：华蓥市工商质监局，住所：四川省华蓥市广华大道三段188号附1号3栋1楼14号。

5.监理单位基本信息

广东广信建筑工程监理有限公司，统一社会信用代码：91440000231120907W，法定代表人：肖某，类型：有限责任公司，成立日期：1995年8月8日，核准日期：2022年6月9日，登记机关：广州市番禺区市场监督管理局，住所：广州市番禺区洛浦街迎宾路140-214号A栋5003、5005房。

（二）相关人员基本信息

1.主要负责人基本信息

禹某柏，性别：男，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：***************，户籍地址：四川省广安市广安区***************，系劳务分包单位华蓥市博林建筑劳务有限公司法定代表人。

2.死者身份信息

肖某梅，性别：女，民族：汉族，出生日期：19**年**月**日，居民身份证号码：***************，户籍地址：四川省资阳市***************，系劳务分包单位华蓥市博林建筑劳务有限公司员工，在事故中死亡。

（三）事故发生单位安全管理情况

2022年5月1日，天祥建设集团股份有限公司与华蓥市博林建筑劳务有限公司签订了《工程劳务分包合同》，合同约定华蓥市博林建筑劳务有限公司承包内容为：建筑工程劳务、搬运、装卸等，承包方式：包清工。双方于合同签订当日已签订《安全协议书》明确双方生产安全责任。

二、事故发生经过

2023年5月21日，天祥建设集团股份有限公司承建的位于中山市坦洲镇永二村新潭街的坦洲镇港奥城邦花园一期1-16#楼及地下室建筑工地发生一起一人死亡的安全生产事故。

经调查，事发点位于坦洲镇港奥城邦花园一期1-16#楼及地下室工程5#楼六楼一处阳台，该阳台有大量建筑垃圾，堆放高度已高出阳台反梁。该楼层为悬挑式脚手架的起始层，现场已经拆除铺设在悬挑架型钢上的密封硬质防护板，型钢下方为轻质装饰板，型钢上有铺设钢筋网片式脚手板，脚手板边缘到阳台反梁的直线距离约为60厘米，违反了《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130-2011）7.3.13条规定：“脚手板应铺满、铺稳、离墙面的距离不应大于150mm”的要求。

由于阳台反梁与钢筋网之间缝隙下面需要抹灰，华蓥市博林建筑劳务有限公司为方便作业，提前安排工人拆除了悬挑式外脚手架起始层的硬质防护斜板，在拆除硬质防护斜板后没有按《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130-2011）、《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-2011）以及施工方案的要求，在相应临边作业面设置连续的临边防护设施；也未设置警戒区域和明显的安全警示标志；型钢下方为轻质装饰板，其主要作用是美化外立面和防止施工期间泥水溅至设置在下方楼层的样板房，不具备抵御较大冲击的能力，其抗冲击力和承载力达不到作为临边作业安全防护的要求。

2023年5月21日早上7时10分左右，华蓥市博林建筑劳务有限公司工人肖某梅会同其丈夫（曾某国）做悬挑硬防护拆除后需补灰前准备工作时（肖某梅当时只佩戴安全帽，没有佩戴安全带），肖某梅在阳台上踩到碎石打滑失稳，不慎从悬挑工字钢间隙坠落地面，现场工友文某超遂向现场经理李某报告，李某立即赶赴现场，随后安全员冷某平赶到并拨打120急救电话，5月21日7时18分肖某梅经医护人员现场抢救无效死亡。

三、人员伤亡及处置情况

（一）人员伤亡和直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失约143万元。

（二）司法鉴定及善后情况

2023年5月21日，华蓥市博林建筑劳务有限公司（甲方）与曾某国、曾某琴、曾某鑫（死者家属）签订赔偿协议书，赔偿金额共计人民币143万元。2023年5月22日，中山市公安局坦洲分局出具居民死亡医学证明书（推断书），肖某梅，女，44岁，死亡日期为2023年5月21日，死亡原因为高坠。

四、事故原因分析

（一）直接原因分析

经调查认定，事故的直接原因是：

1.肖某梅安全意识不足，未佩戴安全带在临边作业时不慎从脚手架与建筑物之间的空隙位置滑落踩到轻质装饰板，踩穿了装饰板，不慎高空坠落；

2.外脚手架内防护栏杆缺失；脚手板与建筑物墙面距离过大；悬挑层下方的硬质防护斜板被提前拆除，剩下的轻质装饰板不具备抵御较大冲击的能力。

（二）有关责任单位存在的主要问题

1.华蓥市博林建筑劳务有限公司未监督、教育肖某梅按照使用规则佩戴、使用安全带；

2.华蓥市博林建筑劳务有限公司未采取技术、管理措施，及时消除（作业面未设置临边防护设施、轻质装饰板不具备抵御较大冲击的能力）事故隐患；

3.华蓥市博林建筑劳务有限公司主要负责人（法定代表人）禹某柏未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时发现并消除（肖某梅未佩戴安全带作业、作业面未设置临边防护设施、轻质装饰板不具备抵御较大冲击的能力）事故隐患；

4.天祥建设集团股份有限公司落实《2023年中山市房屋市政工程高处作业严整行动工作方案》工作的要求不到位，未开展防高坠自查自纠工作；未落实涉高处作业、洞口及临边作业等可能发生高坠事故的作业审批制度；

5.广东广信建筑工程监理有限公司在实施监理过程中，履行安全监理职责不到位。监理单位未有效对施工单位施工进行监督，对工地上发现安全事故隐患未及时要求施工单位停止施工或停止使用，日常检查流于形式，施工期间无专职监理员巡查，没有正确履行安全监理职责；

6.中山市天乙物流发展有限公司未全面督促、检查本单位的安全生产工作，安全首要责任落实不到位。

六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

经调查认定，华蓥市博林建筑劳务有限公司未认真落实安全生产主体责任，未及时发现并消除事故隐患，导致事故发生，对事故的发生负有责任，是事故责任单位。为吸取教训，教育和惩戒有关事故责任单位，根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，建议对中山坦洲港奥城邦花园“5·21”一般高处坠落事故的事故单位和有关责任人作出如下处理：

（一）建议移送司法机关处理的人员（1人）

禹某柏，男，华蓥市博林建筑劳务有限公司法定代表人，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》的规定。由于禹某柏存在涉嫌刑事犯罪情形，建议公安机关进行立案侦查。若公安机关决定对田振在该起事故中涉嫌的犯罪行为不予立案或撤销案件，或人民检察院作出不起诉决定，或人民法院作出无罪判决或者免于刑事处罚的，建议再由坦洲镇人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》对禹某柏的违法行为进行行政处罚。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.中山市住房和城乡建设局责令天祥建设集团股份有限公司承建的位于中山市坦洲镇永二村新潭街的坦洲镇港奥城邦花园一期1-16#楼及地下室建筑工程全面停止施工作业；

2.华蓥市博林建筑劳务有限公司，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》的相关规定，建议坦洲镇人民政府对华蓥市博林建筑劳务有限公司的违法行为进行行政处罚;

3.天祥建设集团股份有限公司、广东广信建筑工程监理有限公司、中山市天乙物流发展有限公司的违法行为，建议由中山市坦洲镇人民政府依法处理。

（三）其他处理建议

坦洲镇人民政府要进一步贯彻落实安全生产“三管三必须”要求，厘清部门职责，督促行业部门落实安全监管职责，落实属地监管职责。建议坦洲镇城建局向坦洲镇人民政府作出深刻书面检讨并抄送市安委办。

中山市坦洲镇永二村新潭街朗诗新城1期5号楼建筑工地“5·21”一般生产安全事故调查组

来源：中山市应急管理局

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